Gentileza do Dr. Carlos Fava.
A presença de choque cardiogênico no infarto agudo do miocárdio (IAM) é de 7%-10% e é acompanhado de uma alta mortalidade. 0,7% dos casos se relacionam com o tronco da coronária esquerda não protegido (TCI-NP) como vaso culpado pelo IAM e, geralmente, têm uma evolução catastrófica.
Os dispositivos de assistência ventricular e o momento de sua implementação talvez ajudem a melhorar o prognóstico, mas atualmente dispomos de pouca informação a respeito do tema.
No presente trabalho foram analisados 36 pacientes consecutivos com IAM de TCI-NP de 19 centros participantes do Registro CVAD. Ditos pacientes receberam o Impella 2.5 (Abiomed Inc, Danvers, MA) como dispositivo de assistência ventricular esquerda.
As populações do estudo foram similares: a idade média foi de 69,8 anos (em sua maioria os pacientes eram homens); 26 foram admitidos com choque no setor de emergências; quase a metade tinha apresentado parada cardiorrespiratória e um terço, anoxia cerebral. Em 20 pacientes a assistência foi iniciada antes da angioplastia de tronco da coronária (ATC).
A fração de ejeção foi de 24,6%, o STS mortalidade foi de 23,1%. 12 pacientes apresentaram choque cardiogênico de mais de 24 horas de duração; 17 receberam IABP e a maioria estava com dois inotrópicos.
A transferência foi mais rápida nos casos que receberam Impella pré-ATC, assim como o IAM NST. Além disso, apresentaram mais lesões coronarianas ≥ 50 % (2,4 vs. 1,8; p = 0,05) e foram implantados mais stents (2,58 vs. 1,53; p = 0,006). A duração do procedimento foi de 2,12 horas e o tempo de utilização da assistência ventricular foi de 23,3 horas.
A utilização precoce do Impella 2.5 proporcionou uma melhora hemodinâmica e uma menor necessidade de inotrópicos.
As complicações hospitalares globais foram: 5,6% de AVC, 19,4% de insuficiência renal aguda, 2,8% de sangramento que requer transfusão. 2,8% de complicações vasculares que requerem cirurgia, não havendo diferenças significativas entre os grupos.
A sobrevida completa da coorte no momento da alta foi de 38,9%, sendo melhor nos que receberam assistência precoce (55% vs. 18%; p = 0,04).
Em 30 dias a sobrevida foi superior nos que receberam o Impella 2,5 antes da ATC (48,1% vs. 12,5%; p = 0,004)
Conclusão
A iniciação da assistência ventricular prévia com Impella 2.5 comparada com a tardia na ATC do TCI-NP como vaso culpado se associa a uma significativa sobrevida precoce. Tal como foi descrito previamente, os pacientes que receberam o suporte após a ATC tiveram uma pior sobrevida em 30 dias.
Comentário
Embora se trate de um número pequeno de pacientes, este é o primeiro estudo que analisa o choque cardiogênico de TCI-NP e demonstra-nos que a assistência ventricular precoce com Impella não só é factível e segura como também reduz a necessidade de inotrópicos e a mortalidade em 30 dias.
Uma das limitações que encontramos é que este importante dispositivo não está disponível na maioria dos laboratórios de hemodinâmica do mundo. Além disso, representa um elevado custo e é utilizado em um número significativo de estudos de investigação.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Impella 2.5 initiated prior to unprotected left main PCI in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock improves early survival.
Referência: Perwaiz M. Meraj, et al. J Interventional Cardiology 2017;30:256-63.
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