A angioplastia precoce não se associa a uma redução da mortalidade quando é comparada com uma estratégia invasiva mais tardia em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASEST). No entanto, uma nova metanálise publicada no Lancet respalda a teoria de que certos pacientes de alto risco se beneficiariam com tal procedimento.
Pacientes com biomarcadores cardíacos elevados, um escore de GRACE alto, diabéticos ou idosos poderiam reduzir sua mortalidade com uma angiografia precoce vs. uma estratégia retardada.
Esse benefício em mortalidade não tinha sido demonstrado previamente, motivo pelo qual o debate sobre o momento ótimo para levar os pacientes com SCASEST à sala de cateterismo parecia não ter fim. Além disso, tanto os guias americanos quanto os europeus recomendam muito discretamente estudar dentro das 24 horas os pacientes com troponina elevada ou escore de GRACE acima de 140.
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Também é justo reconhecer que o resultado da metanálise para a população geral foi neutro. Portanto, deveria ser considerado o benefício em mortalidade por sobre os subgrupos específicos de risco como uma hipótese a ser demonstrada em futuros trabalhos.
A metanálise publicada recentemente no The Lancet incluiu 8 estudos com mais de 5.300 pacientes. O momento da angiografia teve um amplo espectro de trabalhos, desde o estudo ABOARD – que levou os pacientes imediatamente à sala de cateterismo – até o TIMACS, onde se considerava a estratégia precoce dentro das 24 horas.
De maneira similar, a estratégia invasiva retardada também teve um amplo espectro, desde o ABORD, com todos os pacientes estudados dentro do seguinte dia de trabalho, até aqueles que permitiram até 72 horas a partir do início dos sintomas. O seguimento médio, considerando todos os trabalhos, foi de 180 dias.
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Globalmente, não houve uma redução significativa da mortalidade entre os pacientes randomizados a estratégia invasiva precoce vs. estratégia invasiva retardada (HR 0,81; IC 95% 0,64-1,03).
No entanto, na análise pré-especificada dos pacientes de alto risco observou-se uma redução significativa da mortalidade naqueles com troponina elevada (HR 0,76; IC 95% 0,58-1,00), diabetes (HR 0,67; IC 95% 0,45-0,99), um escore de GRACE > 140 (HR 0,70, IC 95% 0,52-0,95) e uma idade de 75 anos ou mais (HR 0,65; IC 95% 0,46-0,93).
Os guias Europeus recomendam a angiografia invasiva dentro das 24 horas para aqueles pacientes com SACASEST de alto risco e dentro das 72 horas para os de risco intermediário. A estratégia invasiva imediata e dentro das 72 horas para os de risco muito alto, como os que apresentam angina refratária ou instabilidade hemodinâmica. Os guias da ACC/AHA recomendam um manejo similar e até aí chega a evidência. Existem muitas limitações nesta metanálise, motivo pelo qual não se pode esperar que a mesma respalde uma atualização dos guias.
Os oito trabalhos incluídos nesta metanálise randomizaram pacientes entre o ano 2000 e o ano 2016, o que representa muito tempo. As drogas antiplaquetárias evoluíram, os stents evoluíram, as análises de biomarcadores evoluíram e não vamos ter uma resposta definitiva até que não surja um novo estudo que compare uma estratégia invasiva precoce vs. uma estratégia invasiva retardada em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.
Título original: Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials.
Referência: Jobs A et al. Lancet. 2017; Epub ahead of print.
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