Como predizer eventos para decidir revascularizar uma carótida sintomática

Os modelos atuais não são confiáveis para predizer eventos no contexto de revascularização carotídea de pacientes agudos. Em particular, parece especialmente difícil predizer os eventos periprocedimento. Desenvolver modelos que possam ser externamente validados é fundamental para a tomada de decisões difíceis em pacientes com uma alta taxa de eventos, tanto fazendo o procedimento como “esfriando” o caso.

Por esta razão o objetivo do trabalho foi avaliar a validade externa dos modelos de procedimento publicados a curto e longo prazo, que podem ter funcionado muito bem para esses estudos, com esses pacientes e – sobretudo – com esses operadores, mas que perfeitamente poderiam não ser reproduzíveis no mundo real de um paciente sintomático com uma lesão na carótida.

Para isso foram analisados os dados de 2.184 pacientes que receberam angioplastia e 2.261 pacientes que foram submetidos a endarterectomia incluídos em 4 estudos randomizados (EVA-3S, SPACE, ICSS e CREST). Foram avaliados 23 modelos para estimar o risco de AVC e morte dentro dos 30 dias de realizado o procedimento e 7 modelos para predizer o risco a longo prazo.

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A morte ou o AVC ocorreram em 158 pacientes dentre os que receberam angioplastia (7,2%) e em 84 dos que foram submetidos a endarterectomia (3,7%). A maioria dos modelos para predizer eventos a curto prazo para angioplastia (n = 4) e no mesmo contexto mas para o caso da endarterectomia (n = 19) tiveram muito pobre capacidade de discriminar e uma pobre calibragem com pequenas diferenças em termos absolutos entre os pacientes de menor risco e os de maior risco e em geral sobre-estimando o risco nos de maior risco.

Para o risco a longo prazo os resultados foram um pouco melhores e com uma razoável calibragem. O problema é que estamos lidando com pacientes agudos, onde a decisão deve ser tomada com rapidez e o que realmente inclina a balança são os eventos periprocedimento ou dentro dos 15 dias caso se decida não revascularizar.

Conclusão

Nenhum dos modelos atuais é confiável para tomar a decisão de revascularizar a carótida de um paciente agudo. Em particular, parece difícil predizer os eventos a curto prazo, que é onde há maior risco, qualquer que seja a decisão que tomemos.

Título original: Prediction Models for Clinical Outcome After a Carotid Revascularization Procedure. An External Validation Study.

Referência: Eline J. Volkers et al. Stroke. 2018 Jul 16. Epub ahead of print.

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