Muitas diretrizes, muita confusão. Objetivos de pressão arterial em idosos

Devido à prevalência e incidência de hipertensão mais elevada com a idade, o tratamento dos pacientes idosos se reveste particular importância.

As diretrizes do AHA/ACC reduziram os valores de corte para definir hipertensão a > 130/80 mmHg. Já as diretrizes europeias mantiveram o clássico > 140/90 mmHg, mas ao mesmo tempo recomendaram um objetivo mais baixo para a maioria dos pacientes. Uma redução abaixo de 130/80 mmHg é recomendada, excetuando-se os casos daqueles pacientes muito frágeis acima de 65 anos.

De qualquer maneira, dada a curva J entre os valores e os eventos, a recomendação pela primeira vez foi de objetivos de 120-129 mmHg para sistólica e de 70/79 mmHg para diastólica.

Contraditoriamente, as diretrizes da AHA/ACC deram recomendações independentemente da idade, o que fez com que outras sociedades dos Estudos Unidos publicassem diretrizes dedicadas àqueles pacientes > 60 anos.

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Proximamente será publicado no European Heart Journal uma análise de Douros et al. Trata-se de um trabalho prospectivo do Berlin Initiative Study no qual um objetivo < 140/90 mmHg se associou a um aumento do risco de mortalidade por qualquer causa em uma população idosa que incluiu 1.628 pacientes com uma idade média de 81 anos.

Em outras palavras, valores de pressão < 140/90 mmHg se associaram a um aumento de 26% de mortalidade por qualquer causa. Dito aumento esteve conduzido basicamente por aqueles pacientes que alcançaram objetivos < 130 mmHg de sistólica.

Para os pacientes com 70 anos houve uma tendência a favor de uma diminuição da mortalidade com valores < 140/90 mmHg.

De qualquer maneira, os autores documentaram um aumento do risco de 40% para mortalidade por qualquer causa para os pacientes acima dos 80 anos e 61% de aumento do risco para aqueles que ademais tinham eventos cardiovasculares prévios.

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Um dado curioso é que a curva de risco de mortalidade por qualquer causa associada à pressão sistólica assume a forma de U.

Embora as diretrizes da AHA/ACC e as da ESC/ESH tenham sido publicadas de forma praticamente simultâneas e baseando-se fundamentalmente na mesma evidência, as discrepâncias entre ambas são evidentes. Por exemplo, o corte para iniciar medicalização em um paciente de 64 anos sem eventos prévios e com baixo risco pode variar até 20 mmHg de acordo com a diretriz adotada por cada médico.

Até mesmo a condição de idosos pode ser difícil de definir: um corte etário preciso pode ser prático e servir como orientação, mas reflete uma realidade parcial já que sabemos que as pessoas não envelhecem da mesma maneira.

Os dados são muito limitados para os idosos (> 80 anos), que, para dificultar a situação, conformam uma população em constante crescimento, bem como para aqueles pacientes muito frágeis ou com sinais de demência que precisam de cuidados domiciliares, que são usualmente excluídos dos trabalhos controlados.

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Devido às condições fisiopatológicas dos idosos (barorreflexo limitado, elasticidade arterial, complacência ventricular e insuficiência renal), as drogas anti-hipertensivas devem ser recomendadas com muita prudência e é aí que o bom senso médico e não as diretrizes têm que trabalhar.

Título original: Blood pressure targets in the elderly: many guidelines, much confusion.

Referência: Sebastian Ewen et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–3. Article in press.

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