Estatinas em prevenção primária: questionadas como a AAS?

Esta nova revisão recentemente publicada no BMJ questiona o benefício das estatinas em prevenção primária de pacientes de baixo risco. Os autores argumentam que as estatinas deveriam ser indicadas com maior precaução em prevenção primária considerando o fato de seu benefício absoluto ser quase marginal em pacientes de baixo risco. 

As mudanças nas diretrizes europeias se traduziram em uma grande expansão dos pacientes elegíveis para esta terapia. Em 1987 aproximadamente 8% dos pacientes de mais de 50 anos tinham indicação de recebê-las, ao passo que nas novas diretrizes esta porcentagem atinge 60% considerando a mesma população. Como resultado desta grande expansão em sua indicação o número a tratar (NNT) também aumentou. Para reduzir um evento cardiovascular maior na população de baixo risco era necessário tratar 40 pacientes em 1987 ao passo que, considerando as recomendações das novas diretrizes, é necessário tratar 400. Isso tem um enorme custo para os sistemas de saúde, mesmo com a drástica queda do custo das estatinas nos últimos anos. 

Este debate se deu em ambos os lados do Atlântico. Em 2018 as diretrizes da ACC/AHA enfatizaram a necessidade de discutir com o paciente os prós e os contras da prevenção primária com estatinas, especialmente em se tratando de população de baixo risco. Esta decisão tomada em conjunto com o paciente devia incluir o controle dos fatores de risco maiores, os benefícios da mudança do estilo de vida, o potencial de interações medicamentosas e, logicamente, os custos monetários. As preferências do paciente foram incluídas de maneira definitiva no algoritmo de decisão. 

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Para esta revisão publicada no BMJ os pesquisadores incluíram todos os estudos randomizados publicados desde 1995. Globalmente, as estatinas reduzem o risco de mortalidade por qualquer causa (RR 0,91; IC 95% 0,85-0,97), morte por qualquer causa (OR 0,85; IC 95% 0,77-0,95) e eventos cardiovasculares maiores (RR 0,75; IC 95% 0,70-0,80). Este benefício na população geral varia muito dependendo do risco basal dos pacientes.

Nos pacientes de baixo risco as estatinas não têm impacto na mortalidade, embora ainda sejam capazes de reduzir em aproximadamente 40% a ocorrência de eventos coronarianos. 

Quando a análise inclui somente mulheres não se observa redução do risco em mortalidade por qualquer causa. 

A espetacular redução de eventos em termos relativos pode ocultar uma muito pequena redução em termos absolutos nos pacientes de baixo risco e especialmente em mulheres jovens. 

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Para dar um exemplo prático, um paciente com um risco cardiovascular em 10 anos inferior a 5% (muito baixo) poderia reduzir a chance de morrer por doença cardiovascular em 20% com as estatinas, mas o intervalo de confiança é muito amplo, tanto que poderia representar desde uma redução do risco de 57% até um aumento do mesmo de 47%.

Título original: Statins for primary prevention of cardiovascular disease.

Referência: Byrne P et al. BMJ. 2019;367:l5674.

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