A medição funcional invasiva das lesões intermediárias se tornou a estratégia padrão para definir a revascularização. O fluxo fracionado de reserva em hiperemia (FFR) é o índice contra o qual são comparados todos os demais devido ao seu favorável valor prognóstico a longo prazo.
Recentemente surgiram novos índices que não requerem hiperemia pelo fato de serem medidos em um período específico da diástole. Entre tais índices, o que acumulou mais evidência é o iFR, com uma similar capacidade à do FFR para orientar decisões e uma maior praticidade e rapidez.
Quando o FFR e o iFR coincidem a decisão de revascularizar já está tomada, mas existe até 20% dos casos nos quais as medições são discordantes, deixando o operador com um dilema.
Múltiplos estudos compararam a angiografia vs. o FFR e o FFR vs. o iFR.
Os resultados do FAME, FAME 2 e do DEFER demonstraram o benefício clínico de utilizar FFR vs. angiografia para guiar a revascularização e ao mesmo tempo de diferir o tratamento das lesões quando a medição é negativa.
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O DEFINE-FLAIR e o iFR-SWEDEHEART Trial demostraram a não inferioridade do iFR vs. o FFR para revascularizar ou diferir lesões.
Toda esta evidência foi condensada nas diretrizes europeias do ano 2018 que deram uma recomendação classe IA a ambos os índices.
A prática clínica impôs o iFR devido à sua maior rapidez para realizar a medição e aos menores custos e efeitos adversos causados pela adenosina.
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Apesar do anteriormente afirmado, a equivalência entre FFR e iFR tem sido questionada por causa da frequência com a qual os dois índices dão resultados discordantes.
Recentemente foi publicado no JAHA o estudo 3V FFR-FRIENDS, no qual são comparados os índices sem hiperemia vs. o FFR em 5 anos. Este tempo de seguimento parece muito razoável para terminar de resolver os dilemas entre FFR e iFR.
Foram analisados 1024 vasos em 435 pacientes que receberam sus respectivas medições com FFR e com índices no hiperêmicos como o iFR.
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A população foi dividida em três grupos: revascularizados com base em um FFR ≤ 0,80, lesões diferidas com base em FFR e iFR concordantes negativos e lesões diferidas com resultados discordantes entre FFR e iFR.
A taxa de eventos combinados em 5 anos (morte cardíaca, infarto relacionado com o vaso e revascularização justificada por isquemia) foi de 14,8%, 7,5% e 14,4% para os revascularizados, diferidos concordantes e diferidos discordantes, respectivamente.
Os resultados mostram um prognóstico similar para o caso de valores positivos concordantes (≤ 0,89 ou ≤ 0,80 para iFR ou FFR, respectivamente).
O grupo diferido com valores discordantes mostrou um excesso de eventos com relação ao diferido concordante. No entanto, ditos eventos não foram superiores aos do grupo que requereu revascularização. Diferir com base em qualquer um dos índices é uma opção razoável. Ao contrário, caso se decida revascularizar, isso tampouco implicar um pior prognóstico para o paciente.
JAHA-120-016818Título original: Long-Term Clinical Outcomes of Nonhyperemic Pressure Ratios: Resting Full-Cycle Ratio, Diastolic Pressure Ratio, and Instantaneous Wave-Free Ratio.
Referência: Joo Myung Lee et al. J Am Heart Assoc. 2020;9:e016818. DOI: 10.1161/JAHA.120.016818.
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