Levando em consideração toda evidência controlada e randomizada publicada nos últimos tempos, era imperioso elaborar um documento para atualizar o manejo antitrombótico no TAVI.
Embora as complicações trombóticas e hemorrágicas tenham diminuído ao longo do tempo graças ao aperfeiçoamento da técnica e ao avanço dos dispositivos, ainda podemos considerá-las eventos comuns no implante percutâneo da valva aórtica (TAVI).
As recomendações dos guias europeus do ano 2017 se basearam majoritariamente em opiniões de especialistas.
Isto pretende ser somente um resumo com os principais pontos do documento. É fundamental entender que a escolha da terapia antitrombótica no TAVI deve se basear não só no procedimento mas também nas características dos pacientes, nas comorbidades e no risco de sangramento/trombose.
Quando se começa a planejar o procedimento:
- É imprescindível avaliar o risco de sangramento.
- Em pacientes sem indicação de anticoagulação oral deve-se começar com doses baixas de aspirina antes do procedimento.
- O clopidogrel é uma opção se a aspirina estiver contraindicada.
Leia também: IVUS vs. iFR para tomar a decisão no tronco da coronária esquerda.
Durante o procedimento:
- A decisão de continuar ou suspender os inibidores da vitamina K ou os anticoagulantes diretos deve ser tomada em cada caso em particular.
- O RIN deve ser inferior ao terapêutico (aproximadamente 2) quando se decidir continuar com um inibidor da vitamina K.
- Não agregar aspirina nos pacientes que apresentam indicação e anticoagulação oral.
- Utilizar heparina não fracionada com um ACT de entre 250 e 300.
- É razoável reverter o efeito da heparina não fracionada com protamina.
- É razoável utilizar bivalirudina se a heparina estiver contraindicada.
- É razoável utilizar dispositivos de proteção cerebral em pacientes com alto risco de AVC.
Após o procedimento:
- É imprescindível continuar avaliando o risco de sangramento.
- Baixas doses de aspirina parecem ser o melhor esquema nos pacientes que não requerem anticoagulação.
- Se a anticoagulação oral estiver indicada por outra razão é suficiente continuar somente com este esquema, seja com inibidores da vitamina K, seja com anticoagulantes diretos.
- Se além do TAVI o paciente foi submetido a angioplastia coronariana, a dupla antiagregação plaquetária será necessária pelo período de um a três meses (angioplastia programada) ou por três a seis meses (síndromes coronarianas agudas). Esta última recomendação se baseia no fato de a enorme maiorias dos pacientes que são submetidos a TAVI serem qualificados como de alto risco de sangramento.
Título original: Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease.
Referência: Jurrien ten Berg et al. Eur Heart J. 2021 Jun 14;42(23):2265-2269. doi: 10.1093/eurheartj/ehab196.
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