O estudo FLOWER-MI (apresentado simultaneamente no ACC 2021 e no NEJM) representou um golpe duro para o FFR. Seus resultados indicaram que os pacientes que são admitidos com um infarto com supradesnivelamento do ST e apresentam outras lesões não culpadas não se beneficiam com a revascularização guiada por FFR vs. a angiografia.
Como ocorre na maioria dos grandes trabalhos com resultados inesperados na população geral, começam a surgir subestudos que, ao selecionar melhor a amostra, oferecem resultados diferentes.
Este trabalho se centrou no ramo do FLOWER-MI que foi submetido a exame com FFR. Nesse sentido, comparou resultados em seguimento de um ano dos pacientes com FFR preservado manejados de maneira conservadora e aqueles com FFR baixo que foram submetidos a angioplastia.
O desfecho primário foi uma combinação de morte por qualquer causa, infarto não fatal e revascularização de urgência em um ano.
Dos 1.171 pacientes incluídos no estudo original, determinou-se que 586 fossem avaliados com FFR. Destes, 66% apresentaram pelo menos uma lesão que requereu angioplastia e os restantes 34% mostraram um FFR preservado em todas as lesões não culpadas e foram manejados de forma conservadora.
O resultado médio do FFR entre os que foram submetidos a angioplastia foi de 0,75 ± 0,1 e de 0,88 ± 0,06 para os que não foram submetidos a dito procedimento.
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Após um seguimento de um ano observou-se uma taxa de eventos de 4,1% nos pacientes que foram submetidos a angioplastia em comparação com quase o triplo de eventos entre os manejados de forma conservadora (8,1%). Essa diferença é significativa (p = 0,02).
Os resultados apresentados iluminam a perspectiva que tínhamos do FFR ou nublam ainda mais a nossa visão? O que determinou a não realização de angioplastia nos pacientes que não foram submetidos a dito procedimento foi o fato de o FFR estar conservado. No entanto, justamente esses pacientes apresentaram o dobro de eventos. Há muita evidência sobre a segurança de diferir lesões usando o FFR, mas este trabalho apresenta evidência em sentido contrário.
Poderíamos especular (entendendo o valor de FFR como um contínuo) que os pacientes diferidos tinham valores próximos ao ponto de corte.
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Entretanto, não é o caso deste trabalho. Os pacientes diferidos tiveram uma média de FFR de 0,88, valor suficientemente distante de 0,8.
De qualquer forma, virão mais trabalhos após o FLOWER-MI para podermos definir a conduta com as lesões não culpadas por um infarto.
Conclusão
Os pacientes cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST e que apresentam outras lesões não culpadas se beneficiam com a revascularização completa guiada por FFR somente quando precisaram de angioplastia de pelo menos uma lesão. Naqueles casos em que o FFR esteve preservado em todas as lesões não culpadas (e, portanto, foram diferidas) os eventos foram significativamente mais elevados em um ano.
CIRCINTERVENTIONS-121-011314Título original: Compared Outcomes of ST-Elevation Myocardial Infarction Patients with Multivessel Disease Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention and Preserved Fractional Flow Reserve of Non-Culprit Lesions Treated Conservatively and of Those with Low Fractional Flow Reserve Managed Invasively: Insights from the FLOWER MI Trial.
Referencia: Pierre Denormandie et al. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Aug 23. Online ahead of print. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011314.
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