Arterialização de veias profundas em pacientes com isquemia crítica não revascularizáveis.
É conhecida a má qualidade de vida e a elevada mortalidade às quais se encontram expostos os pacientes com isquemia crítica de membros inferiores (ICMI). Na etapa avançada (quase estágio terminal da doença), a revascularização (seja ela cirúrgica, seja endovascular) demonstrou uma redução da incidência de amputações.
No entanto – e de forma similar à que ocorre em patologia coronariana e em outros cenários vasculares – existem os casos que, por uma questão de complexidade anatômica (segmentos arteriais distais sem runoff ou carência de condutos que possam servir de bypass) não é possível oferecer uma alternativa de revascularização a esses pacientes, sendo eles catalogados como pacientes sem opção ou não revascularizáveis (chegam a 20% dos pacientes com ICMI).
O conceito de arterialização de veias profundas foi proposto de maneira cirúrgica há mais de 100 anos. No entanto, contava com a limitação de apresentar muitas complicações, sendo o “roubo de fluxo” uma das mais observadas. A alternativa transcateter dessa técnica permite criar uma fístula arteriovenosa proximal ao segmento afetado com o uso de um stent recoberto (previamente se realiza a valvotomia endovascular da veia, gerando a incompetência venosa para evitar o roubo de fluxo), o que permite que o sangue oxigenado seja distribuído no leito venoso da veia pediosa.
O PROMISE II foi um estudo prospectivo, de um só grupo, multicêntrico, realizado nos EUA, para avaliar a segurança e a eficácia da arterialização transcateter das veias profundas. Foram incluídos pacientes com ICMI com Rutherford 5 (gangrena focal) ou 6 (gangrena extensa), bem como pacientes com diálise crônica (submetidos a diálise por condutos autólogos ou diálise peritoneal). Foram excluídos pacientes com infecção sistêmica, feridas com rápida deterioração ou insuficiência cardíaca avançada. Para o procedimento usou-se o dispositivo graft Limflow (com requerimento de dupla antiagregação prévia e posterior ao procedimento).
O desfecho primário (DP) foi a sobrevida livre de amputação (acima do joelho) em 6 meses. Os desfechos secundários (DS) foram a perviedade primária, perviedade primária assistida ou perviedade secundária, mudança no Rutherford e cura da ferida alvo. Foi feita uma comparação do DP com um objetivo de rendimento pré-especificado (performance goal de 54%).
Entre dezembro de 2119 e março de 2022 foram incluídos 105 pacientes, cuja idade média foi de 70 anos. 31,4% da população esteve composta por pessoas de sexo feminino, 42,8% de raça negra, hispana ou latina. A grande maioria apresentava diabete e hipertensão arterial. 74,3% já tinha sido submetida a uma revascularização do membro índice, ao passo que 18,1% da população estudada se encontrava em diálise.
A arterialização foi feita de maneira bem-sucedida em 99% dos procedimentos, sendo a artéria tibial posterior a zona de cruzamento mais usada (75,2%), seguida da fibular (19%). A duração do procedimento foi, em média, de 199 minutos e mentos de 2% dos pacientes apresentaram nefropatia por contraste.
Através de uma análise bayesiana, a probabilidade posterior da sobrevida livre de amputação em 6 meses (DP) foi de 66,1%, superando o rendimento pré-especificado alvo de 54% em 0,993 (ultrapassando o limite alvo). Observou-se 87,1% de sobrevida e 76% de preservação do membro. O subgrupo dos pacientes com diálise apresentaram uma incidência de liberdade de amputação de 36,8%, em comparação com os que eram submetidos a diálise, de 72,7%. Por sua vez, a mortalidade também teve um aumento nesse subgrupo (36,2% vs. 8,6%).
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Em 6 meses observou-se uma perviedade primária de 25,9%, perviedade primária assistida de 45,4% e perviedade secundária de 64,2%. Evidenciou-se uma diminuição da classe de Rutherford de 42% dos casos e, ao observar o progresso das feridas, constatou-se uma cura total nos membros tratados de 25%, e lesões em processo de cura em 51% dos casos. Não se registraram eventos adversos sérios.
Conclusões
Com a arterialização observou-se um desfecho favorável em 6 meses, sendo uma opção promissora para os pacientes que não tinham possibilidade de tratamento. No entanto, quase três quartos dos pacientes precisaram de novas intervenções para manter a perviedade secundária. No acompanhamento de curto prazo não foram relados eventos venosos congestivos, que deveriam ser avaliados a longo prazo. Continua sendo fundamental a seleção do paciente, tendo sido demonstrado que a população em diálise não teria bons resultados.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Transcatheter Arterialization of Deep Veins in Chronic Limb-Threatening Ischemia.
Referência: Shishehbor, Mehdi H et al. “Transcatheter Arterialization of Deep Veins in Chronic Limb-Threatening Ischemia.” The New England journal of medicine vol. 388,13 (2023): 1171-1180. doi:10.1056/NEJMoa2212754.
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