Um dos desafios atuais da cardiologia intervencionista reside na imperativa necessidade de marca-passos definitivos (MCPD) no contexto do TAVI, especialmente quando são utilizadas válvulas autoexpansíveis. A informação disponível nesse cenário é controversa; embora alguns relatórios sugiram que a necessidade de MCPD não altera significativamente a evolução clínica dos pacientes, outros os relacionam com um pior prognóstico.
Levando em consideração o avanço do TAVI ao âmbito de populações de menor risco e de pacientes mais jovens, é essencial compreender o verdadeiro impacto da necessidade de MCPD a longo prazo.
Neste estudo foi levada a cabo uma análise exaustiva dos Registros NEOPRO e NEOPRO-2, que incluíram um total de 3211 pacientes (1090 com Acurate neo, 665 com Acurate neo 2, 1312 com Evolut PRO e 144 com Evolut PRO+). Do total dos pacientes incluídos, 362 (11,3%) requereram o implante de um marca-passo dentro dos 30 dias posteriores ao procedimento.
O desfecho primário (DP) avaliado foi a mortalidade por qualquer causa ao cabo de um ano.
A idade média dos pacientes foi de 81 anos. Os pacientes que necessitaram um MCPD eram em sua maioria homens (41,7% vs. 34,9%; p = 0,011), com uma maior prevalência de diabetes (34,0% vs. 28,8%; p = 0,043), e se encontravam em uma classe funcional III-IV (71,6% vs. 65,2%; p = 0,016). Também havia uma presença significativamente maior de BCRD (26,7% vs. 7,0%; p < 0,001) e uma taxa mais baixa de eGFR (55 23 ml/min/1,73 m2 vs. 61 25 ml/min/1,73 m2; p < 0,001). Não foram observadas diferenças na função ventricular, nem mesmo nos pacientes com uma fração de ejeção < 40%.
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No tocante aos achados na angiotomografia, não foram constatadas diferenças significativas no tamanho do anel, na calcificação nem na excentricidade. No entanto, os pacientes que precisaram de MCPD mostraram uma maior calcificação no trato de saída do ventrículo esquerdo e um índice do perímetro derivado do diâmetro mais alto (11,8% vs. 6,0% vs. 10,1% vs. 6,7%; p < 0,001).
O sucesso do implante foi similar, embora os pacientes que necessitaram um MCPD tenham se associado ao uso de válvulas de maior diâmetro, menor pré-dilatação, maior necessidade de reposicionamento, fração de ejeção mais baixa e implante mais baixo (< 3 mm) para todas as válvulas (4,4% vs. 8,8%; p = 0,02 para Acurate e 7,8% vs. 16,3% para Evolut). Não foram observadas diferenças em gradientes nem em termos de regurgitação. A taxa de necessidade de MCPD foi de 8,8%, 7,7%, 15,2% e 10,4% para Acurate neo, Acurate neo 2, Evolut PRO e Evolut PRO+, respectivamente.
Ao seguir os pacientes durante um ano, observou-se que o DP foi maior nos pacientes que requereram MCPD (16,9% vs. 10,8%; HR: 1,61; 95% CI: 1,12-2,31; p = 0,009). Também se observou uma maior taxa de re-hospitalização no grupo MCPD (20,6% vs. 15,5%; HR: 1,42; 95% CI: 1,03-1,95; p = 0,033). A presença de uma fração de ejeção ≤ 40% e a necessidade de um marca-passo se associaram a uma maior mortalidade, sendo que isso não ocorreu quando a fração de ejeção foi > 50%.
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Os preditores da necessidade de um marca-passo foram o escore STS, a presença de BCRD e a profundidade do implante.
Conclusão
A necessidade de um marca-passo definitivo depois de um TAVI com válvulas autoexpansíveis se associou a uma maior mortalidade em um ano de seguimento, particularmente em pacientes com uma fração de ejeção ≤ 40%. A presença de bloqueio completo do ramo direito e a profundidade do implante da válvula foram preditores independentes da necessidade de um marca-passo definitivo.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Incidence, Predictors, and Prognostic Impact of New Permanent Pacemaker Implantation After TAVR With Self-Expanding Valves.
Referência: Matteo Pagnesi, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:2004–2017.
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