A insuficiência cardíaca (IC) e a morte súbita (MS) se destacam como as duas principais causas de mortalidade em pacientes com estenose aórtica. Apesar de a cirurgia de substituição valvar aórtica ter demonstrado contribuir para uma maior sobrevivência, as duas doenças continuam sendo as principais causas de morte no seguimento dos pacientes.
Em seus inícios, o TAVI também demonstrou benefícios, mas tanto a IC quanto a MS continuavam sendo as principais causas de morte.
É importante notar que o procedimento do implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) evoluiu, especialmente em populações com menor risco, e foram desenvolvidos dispositivos modernos, somando-se à maior experiência dos operadores e da equipe de saúde. Também foram implementadas estratégias para reduzir a necessidade de marca-passos definitivos após o implante.
Entretanto, na atualidade ainda carecemos de informação fundamental acerca das causas de morte associadas aos dispositivos mencionados.
Para abordar tal questão, foi levada a cabo uma análise de 5.421 pacientes que foram submetidos a TAVI com válvulas autoexpansíveis Evolut R/Pro/Pro+ da Medtronic ou válvulas balão-expansíveis SAPIEN S3/ULTRA da Edwards Lifesciences.
A população tinha uma idade média de 80 anos, com 44% de mulheres. Além disso, 83% apresentava hipertensão, 33% diabete, 23% doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 61% tinha deterioração da função renal, 40% tinha doença coronariana prévia, 8,3% tinha sido submetida a cirurgia cardíaca valvar previamente, 35% tinha fibrilação atrial, 12% tinha um marca-passo prévio, 1% tinha um desfibrilador automático implantável (AICD), 10,5% tinha bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) e 8% tinha bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRD). O índice de risco STS de mortalidade se situou em 5,8%, com uma fração de ejeção média de 55%.
No que se refere ao acesso e ao procedimento, 90% dos pacientes foram submetidos a TAVI mediante acesso femoral, 75,7% com válvula balão-expansível e em 6,3% dos casos o tratamento foi com o procedimento “valve-in-valve”. A presença de regurgitação moderada ou severa foi observada em 5,4% dos pacientes.
Trinta dias após o procedimento, registrou-se uma taxa de mortalidade de 2,4%, 2,3% de AVC, 0,9% de infartos agudos do miocárdio (IAM), 4,6% de sangramento maior com ameaça de vida, 14,4% de novos bloqueios do ramo esquerdo e 17% de implante de marca-passo.
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Durante o seguimento de dois anos, a taxa de mortalidade total foi de 18%, sendo a metade das mortes de origem cardíaca. A IC representou 11,6% das mortes e a MS foi responsável por 7,5%.
Os preditores de mortalidade por IC incluíram a presença de fibrilação atrial, acesso transtorácico, novos bloqueios do ramo esquerdo, antecedentes de marca-passo e uma fração de ejeção baixa.
Por outro lado, os preditores de morte súbita incluíram a diabete, uma filtração glomerular estimada (eGFR) inferior a 60 ml/min, o procedimento “valve-in-valve”, o acesso não femoral e a presença de arritmias ventriculares periprocedimento.
Conclusão
Em síntese, a insuficiência cardíaca avançada e a morte súbita representaram uma de cada cinco mortes depois de um TAVI na prática contemporânea. Fatores potencialmente tratáveis, como arritmias e dissincronia para a insuficiência cardíaca, bem como o procedimento “valve-in-valve” e arritmias ventriculares periprocedimento para a morte súbita, foram identificados como fatores que predispõem significativamente a estas estatísticas preocupantes.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Cardiac Death After Transcatheter Aortic Valve Replacement With Contemporary Devices.
Referência: Jules Mesnier, et at. J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:2277–2290.
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