As lesões no tronco da coronária esquerda (TCE) não protegido continuam representando um desafio significativo. A utilização de imagens coronarianas antes da angioplastia (ATC) demonstrou sua utilidade para analisar a lesão, identificar a presença de calcificação e sua localização, bem como determinar o comprimento das lesões no TCE, na descendente anterior e na circunflexa.
Distintas análises revelaram que a incorporação de técnicas como IVUS ou OCT não só melhorou a história clínica dos pacientes mas também resultou em uma menor taxa de mortalidade.
O estudo ULTIMATE Trial, por exemplo, evidenciou uma redução na taxa de eventos adversos como trombose do stent com o uso de IVUS, ao passo que os estudos ROCK I e ROCK II demonstraram uma melhor evolução clínica com a utilização de OCT.
Adicionalmente, O estudo EBC MAIN mostrou que o uso de um só stent levou a uma melhor evolução em comparação com o implante de dois stents.
Na análise específica do estudo EBC MAIN, foram incluídos pacientes com lesões no TCE não protegido que apresentavam bifurcações de tipo 1.1.1 ou 0.1.1, segundo a classificação de Medina.
Em total, 455 pacientes foram analisados, dentre os quais 226 foram submetidos a ATC com stent provisional (em 91 destes pacientes utilizou-se imagem coronariana) e 229 foram submetidos a implante de dois stents (88 com imagem coronariana). Todos os pacientes receberam tratamento antiplaquetário com ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel durante ao menos 6 meses. A decisão de utilizar dois stents ficou a critério do operador.
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O desfecho primário (DP) avaliado foi a morte por qualquer causa, infarto do miocárdio ou revascularização da lesão alvo (TVR) em 12 meses.
A idade média dos pacientes foi de 71 anos, 77% eram homens e a maioria apresentava síndromes coronarianas estáveis. Não foram observadas diferenças significativas nos fatores de risco entre os dois grupos, nem na falta de complexidade das lesões avaliadas mediantes o escore de SYNTAX.
O uso de imagens coronarianas foi registrado em 179 pacientes, sendo mais frequente a utilização de IVUS do que a de OCT (151 vs. 28 pacientes), com uma distribuição similar entre aqueles que foram submetidos a implante de um ou dois stents. Não foram observadas diferenças no tipo de balão utilizado nem na aplicação de técnicas como o cutting balloon, a aterectomia rotacional ou a litotripsia. A estratégia mais comumente utilizada com dois stents foi o método crush, seguido de TAP ou o uso de um stent em forma de “T”.
Em um ano de seguimento não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes que foram guiados por imagens e aqueles guiados unicamente por angiografia em termos de DP (17% vs. 16%; OR: 0,92 [intervalo de confiança de 95% (IC): 0,51−1,63], p = 0,767; HR: 0,94 [IC de 95%: 0,55−1,59], p = 0,812) nem de reintervenções (14% vs. 16%; OR: 0,88 [IC de 95%: 0,32−2,43], p = 0,803), mesmo depois de ajustar pelo escore de Syntax, pela presença de lesões calcificadas ou de isquemia. Tampouco foram observadas diferenças quando comparados os subgrupos de angiografia vs. IVUS ou OCT vs. não OCT.
No entanto, ao comparar os pacientes guiados unicamente por angiografia, constatou-se que aqueles que foram submetidos a implante de dois stents apresentaram um DP significativamente maior do que aqueles que foram submetidos a implante de somente um stent (21% vs. 10%; OR ajustado: 2,11 [IC de 95%: 1,04−4,30], p = 0,039; HR ajustado: 2,00 [IC de 95%: 1,04−3,83], p = 0,038). Ao contrário, ao analisar os pacientes submetidos a implante de um ou dois stents guiados por imagens, observou-se uma tendência a um menor DP no grupo de dois stents, embora esta diferença não tenha alcançado a significância estatística (13% vs. 21%; OR ajustado 0,56 [IC de 95%: 0,22−1,46], p = 0,220).
Conclusão
Em resumo, no estudo EBC MAIN não foram encontradas diferenças significativas no desfecho primário entre a utilização de imagens intracoronarianas e somente o uso de angiografia. No entanto, nos pacientes que foram guiados exclusivamente por angiografia, observou-se um melhor resultado clínico naqueles que foram submetidos a implante de um stent provisional em lugar de dois stents. No tocante à utilização de imagens intracoronarianas, notou-se uma tendência a uma melhor evolução com a estratégia de dois stents em comparação com a de um só stent.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Bifurcation left main stenting with or without intracoronary imaging: Outcomes from the EBC MAIN trial.
Referência: Annette Maznyczka, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;102:415–429.
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