O propósito da viabilidade miocárdica é identificar pacientes que poderiam se beneficiar da revascularização mediante a caracterização de três tipos de miocárdio: o normal, o viável ou hibernado e o cicatrizado (não viável). Em estudos não randomizados foi observada a recuperação do ventrículo viável após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), com melhora na sobrevida.
No entanto, a análise do estudo principal sobre viabilidade, o STITCH, inicialmente não mostrou uma interação benéfica com a revascularização cirúrgica com bypass em presença de viabilidade, embora resultados a longo prazo tenham revelado benefícios significativos em termos de sobrevida em seguimento de 10 anos, especialmente em pacientes multivaso (STICHES).
A incerteza persiste no que se refere ao papel da viabilidade na interpretação da sobrevida e melhora da função ventricular em cardiomiopatias isquêmicas. O ensaio REVIVED-BCIS2, realizado no Reino Unido, comparou a angioplastia (PCI) com o tratamento médico ótimo (TMO) em pacientes com cardiomiopatia isquêmica, sem evidenciar melhoras nos resultados avaliados.
Os autores realizaram uma análise pré-especificada de eventos clínicos e função ventricular segundo o grau de viabilidade miocárdica para determinar seu prognóstico e recuperação funcional. A avaliação de viabilidade foi feita por meio de ressonância cardíaca (RMC) com limiar de realce tardio com gadolínio de 25% ou ecocardiograma sob estresse com dobutamina.
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O desfecho primário (DP) foi uma combinação de mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) em 24 meses. Os desfechos secundários avaliados foram a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular, a hospitalização por IC e a melhora da fração de ejeção.
Dos 700 participantes do estudo REVIVED, foram incluídos 610 na análise REVIVED-BCIS2, com idade média de 69,3 anos e uma participação de homens de 87%. A extensão média de viabilidade e não viabilidade foi de 29% (IQR de 12% a 53%) e 29% (IQR de 12% a 41%), respectivamente. O desfecho primário (DP) se manifestou em 107 dos 295 participantes no grupo PCI e em 114 dos 315 participantes no grupo TMO (36,3% vs. 36,2%; diferença entre grupos de 0,1%; HR de 0,99; IC de 95%: 0,76-1,29; p = 0,93), resultados congruentes com o estudo principal.
Não se observou evidência de interação entre a extensão do miocárdio viável em PCI ou TMO com relação à incidência do DP. O mesmo pode ser dito em relação os desfechos secundários; estes achados se reafirmaram na comparação do miocárdio viável. Ao avaliar a coorte total do REVIVED, constatou-se que os pacientes com um maior volume de miocárdio não viável apresentaram uma maior probabilidade de eventos primários.
Na análise de sensibilidade com um ponto de corte de LGE de 50% tampouco foram observadas diferenças no tocante à incidência de DP segundo o grau de viabilidade. A mudança média na fração de ejeção após a intervenção foi de 4,7% (IQR de -2,2% a 12,5%) em 6 meses. Posteriormente, em uma análise landmark, constatou-se que os pacientes que experimentaram uma melhora de 4,7% na fração de ejeção apresentaram uma redução de 38% no risco relativo de DP.
Conclusões
Em conclusão, os resultados derivados da subanálise do REVIVED confirmaram a carência de benefícios nos pacientes submetidos a angioplastia, independentemente da extensão da viabilidade. A extensão quantificada, seja mediante RMC ou ecocardiograma sob estresse com dobutamina, não demonstrou correlação com a sobrevida livre de eventos.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Viability and Outcomes With Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial.
Referência: Perera D, Ryan M, Morgan HP, Greenwood JP, Petrie MC, Dodd M, Weerackody R, O’Kane PD, Masci PG, Nazir MS, Papachristidis A, Chahal N, Khattar R, Ezad SM, Kapetanakis S, Dixon LJ, De Silva K, McDiarmid AK, Marber MS, McDonagh T, McCann GP, Clayton TC, Senior R, Chiribiri A; REVIVED-BCIS2 Investigators. Viability and Outcomes With Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction: A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial. JAMA Cardiol. 2023 Dec 1;8(12):1154-1161. doi: 10.1001/jamacardio.2023.3803. PMID: 37878295; PMCID: PMC10600721.
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