As terapias de redução septal são empregadas para mitigar os sintomas causados pela obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo (ODTSVE) e a insuficiência mitral (IM) associada que pode surgir na miocardiopatia hipertrófica (MCH).
As alternativas para tratar a ODTSVE podem ser cirúrgicas, mediante miotomia cirúrgica e miectomia, ou utilizando embolização septal com álcool transcoronariano e ablação com radiofrequência (intramiocárdica, transtorácica e endomiocárdica unipolar ou bipolar).
Embora a embolização com álcool seja a técnica não cirúrgica mais comumente empregada, pode resultar em mismatch septal em alguns casos, bem como deixar gradientes residuais, fibrose que poderia provocar arritmias e bloqueio na condução iatrogênica que poderia tornar necessário o implante de um marca-passo.
A equipe liderada por Greennaum et al. desenvolveu uma técnica para realizar uma miomectomia transcateter eletrocirúrgica chamada SESAME (SEptal Scorin Along Midline Endocardium). Os pacientes selecionados para este procedimento deviam apresentar sintomas e um gradiente do TSVE ≥ 30 mmHg, com miocardiopatia hipertrófica ou doença mitral severa, sem serem candidatos a substituição transcateter (TMVR)
Os pacientes foram divididos em três grupos: aqueles com miocardiopatia hipertrófica e ODTSVE sintomática (n = 11), e os demais pacientes que requeriam uma terapia de redução para facilitar um implante transcateter, divididos em grupo com gradiente (n = 31) se tinham um gradiente intracameral (> 30 mmHg) e grupo sem gradiente intracameral (n = 34).
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A técnica SESAME simula uma miotomia cirúrgica, marcando o miocárdio septal e realizando uma incisão com o objetivo inicial de alcançar dois terços da espessura miocárdica e posteriormente 50% da mesma. É realizada mediante um guia rígido de CTO, protegido com microcateteres, com um trajeto intramiocárdico e posterior captura com um laço para gerar uma laceração térmica entre 30-70W.
O estudo incluiu 76 pacientes, a maioria dos quais eram mulheres (82%) e apresentavam uma alta carga de morbidade, com um risco cirúrgico proibitivo. 14% apresentaram um ODTSVE clássico e os demais foram submetidos a SESAME para facilitar outro procedimento transcateter (8 para TAVR e 57 para TMVR).
Observou-se um sucesso técnico de 100% na ancoragem e na laceração. Todos os procedimentos, exceto um, foram realizados por abordagem retrógrada através da valva aórtica. O procedimento teve uma duração média de 174 minutos (Q1-Q3: 137-231 min) e requereu 73 minutos de fluoroscopia (Q1-Q3: 54-102 min). A estadia hospitalar média foi de 4,5 dias, com um dia na unidade de cuidados intensivos.
Foram registradas complicações maiores como sangramento, novo defeito do septo ventricular, complicações vasculares do acesso ou indução de arritmias potencialmente mortais. Seis pacientes apresentaram perfuração miocárdica e três apresentaram defeitos ventriculares septais iatrogênicos restritivos.
4% dos pacientes apresentaram um acidente vascular cerebral dentro dos 30 dias. A incidência média de MACE foi de 24% (morte, acidente vascular cerebral, complicações vasculares maiores e intervenções estruturais de emergência).
As análises tomográficas posteriores mostraram uma redução da espessura septal (em quase todos os grupos) de 16,4 mm a 8,5 mm (p ≤ 0,001). Além disso, foi observado um novo TSVE em aproximadamente 100 mm2 em pacientes com MCH e 150 mm2 naqueles que requeriam outra terapia transcateter. Do ponto de vista hemodinâmico, 82% dos pacientes com MCH experimentaram uma redução imediata de 50%, ao p asso que 67% dos que tinham gradiente intracameral mostraram alívio hemodinâmico.
Conclusiones
A técnica SESAME pode beneficiar os pacientes com MCH obstrutiva sintomáticas e aqueles que requerem algum implante transcateter. Segundo os dados apresentados, trata-se de uma técnica factível, mas requer um alto grau de experiência técnica e formula incertezas em alguns fenótipos durante o seguimento.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Transcatheter Myotomy to Reduce Left Ventricular Outflow Obstruction.
Referência: Greenbaum AB, Ueyama HA, Gleason PT, Khan JM, Bruce CG, Halaby RN, Rogers T, Hanzel GS, Xie JX, Byku I, Guyton RA, Grubb KJ, Lisko JC, Shekiladze N, Inci EK, Grier EA, Paone G, McCabe JM, Lederman RJ, Babaliaros VC. Transcatheter Myotomy to Reduce Left Ventricular Outflow Obstruction. J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 11:S0735-1097(24)00280-8. doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.007. Epub ahead of print. PMID: 38471643.
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