O implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) demonstrou ser benéfico durante muitos anos. No entanto, um subgrupo significativo de pacientes com anel aórtico pequeno, que constitui aproximadamente um terço dos casos e tem uma maior representação entre as mulheres, enfrenta desafios adicionais, com uma maior incidência de mismatch, redução da capacidade de exercício e menor durabilidade.
As válvulas balão-expansíveis (BEV) e autoexpansíveis (SEV) representam diferentes plataformas e têm mostrado variações em termos de rendimento hemodinâmico.
Em pacientes com anéis pequenos, ditas diferenças podem ser significativas, embora até o momento não esteja claro que plataforma proporcionaria o maior benefício.
Foi levada a cabo uma análise de 12 meses do Estudo SMART (Small Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN), um estudo internacional e prospectivo, randomizado 1:1, que incluiu 715 pacientes com estenose aórtica severa. Dentre eles, 355 receberam SEV e o resto recebeu BEV.
As válvulas utilizadas foram a Evolut PRO/PRO+/FX (Medtronic) e a SAPIENS 3 e Ultra (Edwards Lifesciences).
12 meses após o início do estudo, os seguintes desfechos foram avaliados: o desfecho clínico (DC), que consistiu em uma combinação de morte, AVC incapacitante e reinternação por insuficiência cardíaca; e o desfecho de disfunção da válvula bioprotética (DD), que incluiu disfunção estrutural hemodinâmica (gradiente médio ≥ 20 mmHg), disfunção valvar não estrutural (mismatch ou regurgitação aórtica pelo menos moderada), trombose valvar, endocardite ou reinternação.
Não foram observadas diferenças entre as populações. A idade média foi de 80 anos, 86% eram mulheres, o STS de mortalidade foi de 3,3%, a maioria tinha hipertensão, 32% tinham diabetes, 18% DPOC, 12% tinham sofrido um AVC, 4% tinham doença renal crônica, 20% fibrilação atrial, 7% tinham sofrido infarto do miocárdio e a fração de ejeção foi de 61%.
A incidência de bloqueio completo do ramo direito foi de 6% e a de fibrilação atrial foi de 19%.
As válvulas SEV utilizadas foram em sua maioria de 26 mm (68%) e em menor medida de 29 mm, ao passo que as BEV mais utilizadas foram de 23 mm (90%) e o resto foi de 20 mm.
Depois de um ano de seguimento o DC foi de 9,4% nos pacientes com SEV vs. 10,6% nos pacientes com BEV (diferença de -1,2 pontos percentuais; IC de 90%: -4,9 a 2,5; p < 0,001 para não inferioridade; HR: 0,90; IC de 95%: 0,56 a 1,43), mas o DD favoreceu as SEV (9,4% para SEV vs. 41,6% para BEV; uma diferença de -32,2 pontos percentuais; IC de 95%: -38,7 a -25,6; p < 0,001).
Em relação ao DC analisado de forma separada, não houve diferença em termos de mortalidade, AVC ou reinternações por insuficiência cardíaca, mas sim no DD, já que as SEV apresentaram disfunção estrutural hemodinâmica (3,2% vs. 32,2%, uma diferença de -29,1% pontos percentuais; IC de 95%: -34,6 a -23,5) e disfunção estrutural (5,9% vs. 18,2%; uma diferença de −12,3 pontos percentuais; IC de 95%: −17,6 a −7,0), sem diferença em termos de endocardite, trombose valvar e reintervenções.
Nas análises ecocardiográficas a área valvar foi maior nas SEV (1,99 cm2 vs. 1,5 cm2, p < 0,0001), do mesmo modo que o gradiente médio (7,7 mmHg vs. 15 mmHg; p < 0,0001).
Conclusão
Entre os pacientes com estenose aórtica severa e anel aórtico pequeno que foram submetidos a TAVI, as válvulas autoexpansíveis supra-anulares não foram inferiores às balão expansível em relação à evolução clínica, mas foram superiores no que se refere à disfunção da válvula bioprotética em 12 meses.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus.
Referência: H.C. Herrmann, et al. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2312573.
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