O TAVI demonstrou ser benéfico, mas um dos desafios atuais, especialmente em populações de risco baixo ou intermediário, é a necessidade de um marca-passo definitivo (MCPD) após o implante com válvulas autoexpansíveis. Tal situação se associa a maiores custos, à necessidade de procedimentos adicionais e potenciais complicações no seguimento, como a endocardite e a insuficiência tricúspide.
O implante alto de ditas válvulas, conhecido como a técnica de “cusp overlap”, demonstrou reduzir a necessidade de MCPD. No entanto, não se analisou se os preditores de MCPD são os mesmos que quando se utiliza a técnica convencional de três cúspides.
Foram analisados 261 pacientes submetidos a TAVI com a técnica de implante alto ou “cusp overlap”. Dentre eles, 31 (11,9%) necessitaram MCPD. Foram excluídos os pacientes submetidos a implante de válvulas balão-expansíveis, aqueles que apresentavam estenose aórtica com válvula bicúspide, insuficiência aórtica, marca-passo prévio, bem como os casos V-in-V e TAVI-in-TAVI.
Os grupos de estudo foram similares. A idade média foi de 81 anos, com algo mais da metade da população sendo do sexo masculino. O escore STS foi de 6,9, a prevalência de hipertensão foi de 95%, a de diabetes de 26,4%, infarto de 10,3%, CRM de 9,3%, ATC de 42,1%, AVC de 1,5%, deterioração da função renal de 49% e diálise de 1,5%.
A fração de ejeção média foi de 56%, a área valvar aórtica (AVAO) foi de 0,69 cm² e o gradiente médio de 49 mmHg.
A presença de ritmo sinusal normal foi mais frequente nos pacientes que não requereram MCPD, ao passo que os que o requereram apresentaram com maior frequência bloqueio AV de primeiro e segundo grau, bloqueio trifascicular e bloqueio completo do ramo direito em comparação com os pacientes que não precisaram de MCPD.
98,75% dos procedimentos foram feitos por acesso femoral, 5,4% requereram proteção cerebral, 79% pré-dilatação e 37% pós-dilatação. Houve necessidade de recaptura em 22% dos casos, a profundidade do implante foi de 2,18 mm, não foram registrados casos de embolização da válvula e em quase 99% dos casos se utilizou um sistema de oclusão percutânea.
A válvula mais utilizada foi a EVOLUTE R/PRO (83,9%), seguida da Accurate Neo (10%) e, com menor frequência, das válvulas Portico, Vitaflow e Navitor.
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Em 30 dias todos os procedimentos foram tecnicamente bem-sucedidos. Não houve diferenças em termos de mortalidade (2,3%), infarto (0,4%), AVC (0,4%), sangramento maior ou menor, complicações vasculares maiores ou menores, regurgitação moderada ou severa, reintervenções, cirurgia de urgência nem bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) transitório ou permanente. No entanto, a hospitalização foi mais prolongada nos pacientes que requereram MCPD.
Nos casos em que a profundidade do implante foi superior a 4 mm, observou-se uma necessidade de MCPD de 63% em presença de BCRD, 25% em bloqueio AV de primeiro grau, 13% em BCRE, mas não naqueles com ritmo sinusal sem distúrbios de condução.
Os preditores independentes de MCPD foram a profundidade do implante > 4 mm e os distúrbios de condução, sendo o BCRD o mais relevante, seguido do bloqueio AV de primeiro e segundo grau e do bloqueio incompleto do ramo esquerdo.
Conclusão
O implante profundo e os distúrbios de condução permanecem como os principais preditores da necessidade de marca-passo definitivo em pacientes que são submetidos a TAVI com válvulas autoexpansíveis, inclusive na era da técnica de “cusp overlap”. Os pacientes com implante alto e sem distúrbios de condução poderiam ser candidatos a uma alta precoce após o TAVI com uma válvula autoexpansível, ao passo que os outros, apesar de um implante alto, poderiam requerer um monitoramento contínuo. A necessidade de um marca-passo definitivo se associou a uma maior estância hospitalar.
Título Original: Predictors of permanent pacemaker implantation for transcatheter self‐expandable aortic valve implant in the cusp overlap era.
Referência: Oscar A. Mendiz, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2024;1–8. DOI: 10.1002/ccd.31176.
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