Segundo os consensos do Bifurcation Club a abordagem provisional nas bifurcações mostrou melhores resultados a médio e longo prazo em comparação com as técnicas iniciais de dois stents. Porém, aproximadamente 22% dos pacientes tratados inicialmente com stenting provisional requerem um segundo stent.
Os estudos que comparam angioplastia (PCI) e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), como o EXCEL e o NOBLE, indicam que entre 35% e 50% dos pacientes submetidos a PCI complexas recebem dois stents. Portanto, é fundamental otimizar adequadamente a angioplastia nas lesões tratadas com dita técnica.
O uso de imagens intravasculares, como o IVUS, mostrou ser superior à angiografia convencional no que se refere aos eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE). Um trabalho prévio do grupo de pesquisa do Asan Medical Center propôs o critério 5-6-7-8 para a área mínima de stent (AMS) na PCI do tronco da coronária esquerda (TCE). Contudo, dito estudo incluía uma população heterogênea (72% com stent único e 28% com dois stents) e avaliava a reestenose em um período breve de 9 meses.
O objetivo do estudo realizado por Kim et al. foi revisar os valores segmentares de AMS derivados do IVUS para estabelecer uma expansão ótima do stent em pacientes que foram submetidos à técnica de crush para o tratamento da TCE, com um seguimento de 5 anos.
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Foram incluídos pacientes com comprometimento do TCE que tinham sido submetidos à técnica de crushing com dois stents em um centro de Seul, na Coreia do Sul. A seleção do stent e dos balões de pós-dilatação se baseou nos resultados do IVUS. Foram avaliados com IVUS os seguintes segmentos: óstio da artéria descendente anterior (DA) a 5 mm distal da carina, óstio da artéria circunflexa (CX) a 5 mm distal da carina e segmento distal do TCE.
O desfecho primário em 5 anos foi a ocorrência de MACE, definido como uma combinação de mortalidade por todas as causas, infarto agudo do miocárdio relacionado com a lesão e nova revascularização guiada pela clínica (TLR).
Foram incluídos 292 pacientes, com uma idade média de 64 ± 9,9 anos; 76,7% eram homens e 33,6% tinham diabetes. Apenas 6,8% dos pacientes apresentavam um evento agudo no momento da admissão. No ramo principal foram usados uma média de 1,5 ± 0,7 stents (comprimento médio de 28,0 ± 6,1 mm e diâmetro de 3,7 ± 0,4 mm), ao passo que no ramo lateral foram utilizados 1,1 ± 0,4 stents (comprimento de 21,8 ± 7,1 mm e diâmetro de 3,0 ± 0,3 mm).
Os valores de AMS para a predição foram de 11,8 mm² para o tronco distal (área abaixo da curva – AUC: 0,57 [95% CI: 0,48–0,67]; p = 0,15), 8,3 mm² para o óstio de DA (AUC: 0,62 [95% CI: 0,54–0,71]; p = 0,02) e 5,7 mm² para o óstio de CX (AUC: 0,64 [95% CI: 0,55–0,74]; p = 0,01). Utilizando esses critérios observou-se que 64,7% dos TCE distais, 55,1% dos óstios da DA e 48,3% dos óstios da CX apresentaram subexpansão.
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O preditor mais significativo de MACE foi a subexpansão do óstio da DA (HR: 3,14 [95% CI: 1,23–8,06]; p = 0,02), e da CX, mas o MSA do TCE distal não se associou com o prognóstico. Comparados com um grupo com expansão adequada, os pacientes com subexpansão combinada de DA e CX apresentaram cinco vezes mais MACE (HR: 5,49 [95% CI: 2,10–14,3]; p < 0,001) e uma mortalidade significativamente maior (HR: 7.11 [95% CI: 1.40–36.1]; p = 0,018).
Conclusões
Este estudo sobre IVUS em TCE com técnica de dois stents demonstrou que uma AMS inferior a 8,3 mm² no óstio da DA e a 5,7 mm² no óstio da CX se associa a um risco aumentado e significativo de MACE em 5 anos. Portanto, é crucial buscar a otimização da angioplastia utilizando os parâmetros aqui estabelecidos com imagens intravasculares.
Título Original: Optimal Minimal Stent Area and Impact of Stent Underexpansion in Left Main Up-Front 2-Stent Strategy.
Referência: Kim JH, Kang DY, Ahn JM, Kweon J, Choi Y, Kim H, Lee J, Chae J, Kang SJ, Park DW, Park SJ. Optimal Minimal Stent Area and Impact of Stent Underexpansion in Left Main Up-Front 2-Stent Strategy. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Jan;17(1):e013006. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013006. Epub 2024 Jan 16. PMID: 38227699.
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