Estenose aórtica com gradientes elevados e área >1: apenas o acompanhamento é a melhor opção?

A definição da severidade da estenose aórtica (EAo) se baseia nos parâmetros obtidos mediante Doppler, com pontos de corte estabelecidos há muito tempo que incluem uma velocidade pico (VP) ≥ 4 m/s, um gradiente médio (GM) ≥ 40 mmHg e uma área valvar (AVA) ≤ 1 cm². No entanto, existem discrepâncias com os mencionados valores em até 30-40% dos casos, o que deu lugar a diferentes perfis clínicos. 

Um dos fenótipos discrepantes corresponde a pacientes com gradientes elevados (AG) e uma AVA > 1 cm². As diretrizes de prática clínica abordaram pouco seu manejo e prognóstico. O objetivo do estudo de Ito et al. foi pesquisar as características clínicas e hemodinâmicas desse grupo e comparar sua mortalidade com a de outros subtipos de EAo. 

O estudo foi realizado de maneira retrospectiva utilizando a base de dados ecocardiográfica da Mayo Clinic (Minnesota, EUA). Foram incluídos pacientes com diagnóstico de EAo, classificados conforme a AVA, a VP e o GM em quatro grupos. Foram excluídos pacientes com cirurgia valvar prévia, obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo, insuficiência mitral ou aórtica ou estenose mitral. O objetivo primário foi a mortalidade por qualquer causa. 

Foram compilados dados de 3209 pacientes, cujas características hemodinâmicas se distribuíram da seguinte maneira: 7,2% corresponderam ao fenótipo AG-AVA > 1, 45,9% ao fenótipo AG-AVA ≤ 1, 14,3% ao fenótipo de baixo gradiente com AVA ≤ 1 (BG-AVA ≤ 1), e 32,6% a EAo moderada.

A idade média dos pacientes com AG-AVA > 1 foi de 70,2 ± 12 anos, sendo este grupo mais jovem do que os outros subtipos (P < 0,01). Além disso, apresentaram uma maior prevalência de sexo masculino (85,7%), maior superfície corporal e índice de massa corporal (IMC) e uma maior incidência de valva aórtica bicúspide (39,6%). Tinham menos comorbidades e níveis mais baixos de peptídeo natriurético tipo B (BNP). Os valores de VP e GM foram menores do que os do fenótipo AVA ≤ 1 (P < 0,01), ao passo que o volume sistólico (SV) de 115,0 ± 19 mL e seu valor indexado (SV index) de 54,8 ± 10,5 mL/m² foram mais altos.

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Durante um acompanhamento de 944 dias, foram registradas 1523 mortes (47,5%). O fenótipo AG-AVA > 1 apresentou uma taxa de mortalidade em 5 anos de 38,9% e em 8 anos de 59,6%. Após ajustar por idade, observou-se que a mortalidade nesse grupo foi similar à da EAo moderada, mas menor do que a do fenótipo BG-AVA ≤ 1 (HR: 1,9 [IC 95%: 1,4-2,4]; P < 0,01).

No tocante à substituição valvar aórtica (AVR), realizada principalmente mediante cirurgia (com 12,9% mediante TAVR), observou-se que 67,4% dos pacientes com AG-AVA > 1 foram tratados versus 69% dos AG-AVA ≤ 1, 32,8% dos BG-AVA ≤ 1 e 34,7% dos pacientes com EAo moderada. Ao comparar a mortalidade nos pacientes que foram submetidos a AVR, evidenciou-se que esta foi maior nos pacientes com AVA ≤ 1, tanto no grupo AG (HR: 1,5 [IC 95%: 1,1-2,0]; P = 0,03) quanto no grupo com BG (HR: 2,4 [IC 95%: 1,6-3,5]; P < 0,001).

O índice de mortalidade para os pacientes com AG-AVA > 1 que foram submetidos a AVR foi superior ao de una população controle equiparada, mas significativamente menor do que o observado no grupo com AG-AVA > 1 que não foram submetidos a cirurgia (índice de mortalidade 8,2 [IC 95%: 5,9-11,2]).

Conclusões

Nesta coorte de pacientes com EAo, os indivíduos com gradientes elevados e área valvar > 1 cm² se caracterizaram por serem mais jovens e terem menos comorbidades em comparação com outros fenótipos. Apresentaram uma melhor sobrevivência, salvo em comparação com uma população equiparada. A substituição valvar mostrou um benefício na sobrevivência em 8 anos em comparação com os não tratados, o que sugere um impacto positivo do tratamento cirúrgico nesse grupo específico. 

Título Original: High-Gradient Aortic Stenosis With Valve Area >1.0 cm2 The “Forgotten” Discordant Hemodynamic Phenotype.

Referência: Ito S, Oh JK, Michelena HI, Egbe AC, Connolly HM, Pellikka PA, Nkomo VT, Lewis BR, Miranda WR. High-Gradient Aortic Stenosis With Valve Area >1.0 cm2: The “Forgotten” Discordant Hemodynamic Phenotype. JACC Cardiovasc Imaging. 2024 Sep 5:S1936-878X(24)00315-2. doi: 10.1016/j.jcmg.2024.07.025. Epub ahead of print. PMID: 39297851.