Estenosis aórtica con gradientes elevados y área >1 ¿solo seguimiento?

La definición de la severidad de la estenosis aórtica (EAo) se basa en los parámetros obtenidos mediante Doppler, con puntos de corte establecidos desde hace mucho tiempo, que incluyen una velocidad pico (VP) ≥ 4 m/s, un gradiente medio (GM) ≥ 40 mmHg y un área valvular (AVA) ≤ 1 cm². Sin embargo, existen discrepancias con estos valores en hasta un 30-40% de los casos, lo que ha dado lugar a diferentes perfiles clínicos.

Uno de los fenotipos discrepantes corresponde a pacientes con gradientes elevados (AG) y un AVA > 1 cm². Las guías de práctica clínica han abordado poco su manejo y pronóstico. El objetivo del estudio de Ito et al. fue investigar las características clínicas y hemodinámicas de este grupo y comparar su mortalidad con la de otros subtipos de EAo.

El estudio se llevó a cabo de manera retrospectiva utilizando la base de datos ecocardiográfica de la Mayo Clinic (Minnesota, EE. UU.). Se incluyeron pacientes con diagnóstico de EAo, clasificados según AVA, VP y GM en cuatro grupos. Se excluyeron aquellos con cirugía valvular previa, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral o aórtica o estenosis mitral. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa.

Se recopilaron datos de 3,209 pacientes, cuyas características hemodinámicas se distribuyeron de la siguiente manera: 7.2% correspondieron al fenotipo AG-AVA > 1, 45.9% al fenotipo AG-AVA ≤ 1, 14.3% al fenotipo de bajo gradiente con AVA ≤ 1 (BG-AVA ≤ 1), y 32.6% a EAo moderada.

La edad promedio de los pacientes con AG-AVA > 1 fue de 70.2 ± 12 años, siendo este grupo más joven que los otros subtipos (P < 0.01). Además, presentaron una mayor prevalencia de sexo masculino (85.7%), mayor superficie corporal e índice de masa corporal (IMC), y una mayor incidencia de válvula aórtica bicúspide (39.6%). Tenían menos comorbilidades y niveles más bajos de péptido natriurético tipo B (BNP). Los valores de VP y GM fueron menores en comparación con el fenotipo de AVA ≤ 1 (P < 0.01), mientras que el volumen sistólico (SV) de 115.0 ± 19 mL y su valor indexado (SV index) de 54.8 ± 10.5 mL/m² fueron más altos.

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Durante un seguimiento de 944 días, se registraron 1,523 muertes (47.5%). El fenotipo AG-AVA > 1 presentó una tasa de mortalidad a 5 años del 38.9% y a 8 años del 59.6%. Tras ajustar por edad, se observó que la mortalidad en este grupo fue similar a la de la EAo moderada, pero menor en comparación con el fenotipo BG-AVA ≤ 1 (HR: 1.9 [IC 95%: 1.4-2.4]; P < 0.01).

En cuanto al reemplazo valvular aórtico (AVR), realizado principalmente mediante cirugía (con un 12.9% mediante TAVR), se observó que el 67.4% de los pacientes con AG-AVA > 1 fueron tratados, frente al 69% de los AG-AVA ≤ 1, el 32.8% de los BG-AVA ≤ 1 y el 34.7% de los pacientes con EAo moderada. Al comparar la mortalidad en aquellos que recibieron AVR, se evidenció que fue mayor en los pacientes con AVA ≤ 1, tanto en el grupo con AG (HR: 1.5 [IC 95%: 1.1-2.0]; P = 0.03) como en el grupo con BG (HR: 2.4 [IC 95%: 1.6-3.5]; P < 0.001).

El índice de mortalidad para los pacientes con AG-AVA > 1 que recibieron AVR fue superior al de una población control emparejada, pero significativamente menor al observado en aquellos con AG-AVA > 1 que no fueron sometidos a cirugía (índice de mortalidad 8.2 [IC 95%: 5.9-11.2]).

Conclusiones

En esta cohorte de pacientes con EAo, los individuos con gradientes elevados y área valvular > 1 cm² se caracterizaron por ser más jóvenes y tener menos comorbilidades en comparación con otros fenotipos. Presentaron una mejor supervivencia, salvo en comparación con una población emparejada. El reemplazo valvular mostró un beneficio en la supervivencia a 8 años en comparación con los no tratados, lo que sugiere un impacto positivo del tratamiento quirúrgico en este grupo específico.

Título Original: High-Gradient Aortic Stenosis With Valve Area >1.0 cm2 The “Forgotten” Discordant Hemodynamic Phenotype.

Referencia: Ito S, Oh JK, Michelena HI, Egbe AC, Connolly HM, Pellikka PA, Nkomo VT, Lewis BR, Miranda WR. High-Gradient Aortic Stenosis With Valve Area >1.0 cm2: The «Forgotten» Discordant Hemodynamic Phenotype. JACC Cardiovasc Imaging. 2024 Sep 5:S1936-878X(24)00315-2. doi: 10.1016/j.jcmg.2024.07.025. Epub ahead of print. PMID: 39297851.