SCACEST e uso de bivalirudina vs. heparina: em busca dos resultados do BRIGHT-4

Diversos estudos e registros demonstraram o impacto das complicações posteriores à angioplastia (PCI) na sobrevivência dos pacientes com síndrome coronariana aguda com elevação do ST (SCACEST). Complicações como o sangramento maior ou eventos isquêmicos (como o infarto do miocárdio recorrente ou a trombose do stent) afetam negativamente o prognóstico. Por isso, a seleção de um tratamento antitrombótico adequado que minimize ditos riscos é crucial. Os dois anticoagulantes mais estudados para tal propósito são a heparina e a bivalirudina. 

No estudo BRIGHT-4, 6016 pacientes submetidos a PCI primária foram randomizados a receber bivalirudina com uma infusão pós-PCI de 2 a 4 horas ou heparina. Observou-se uma redução da mortalidade por todas as causas em 30 dias (HR: 0,75; IC 95%: 0,57-0,99) e do risco de sangramento maior (HR: 0,21; IC 95%: 0,08-0,54), sem um incremento dos eventos trombóticos. Apesar desses resultados, os guias europeus de 2023 continuam recomendando a heparina como o anticoagulante de preferência, sugerindo a bivalirudina como uma alternativa. 

Isso se deve, em grande parte, ao fato de o estudo BRIGHT-4 ter sido aberto e ter incluído apenas pacientes chineses. Para validar esses resultados, os pesquisadores fizeram uma análise dos estudos randomizados mais relevantes sobre a bivalirudina e a heparina, criando um “pool” de dados individuais (IPD) para avaliar os desfechos observados no BRIGHT-4.

O desfecho primário pré-especificado foi a mortalidade por todas as causas em 30 dias. Os desfechos secundários incluíram a mortalidade cardíaca, o infarto do miocárdio (IAM), a trombose do stent, o acidente vascular cerebral (AVC) e os eventos cardiovasculares maiores (MACE). Foram incluídos seis estudos randomizados com ≥ 1000 pacientes com SCACEST submetidos a PCI primária: o EUROMAX, o HEAT-PPCI, o HORIZONS-AMI, o primeiro BRIGHT, o MATRIX e o VALIDATE-SWEDEHEART, o que deu lugar a uma população de 15.254 pacientes para o IPD. 

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Se observó una duración media de la infusión post-PCI de 169 minutos en el 65.5% de los casos, clasificándose en dosis alta (72.4%) y dosis baja (21.3%). Entre los pacientes aleatorizados a heparina, el 43.6% recibió inhibidores IIB-IIIA (GPI) antes de la PCI.

Observou-se uma duração média da infusão pós-PCI de 169 minutos em 65,5% dos casos, estabelecendo-se as classificações em dose alta (72,4%) e dose baixa (21,3%). Entre os pacientes randomizados a heparina, 43,6% receberam inibidores IIB-IIIA (GPI) antes da PCI. 

O uso não planificado de inibidores IIB-IIIA pós-PCI devido a complicações foi menor no grupo de bivalirudina do que no grupo heparina sem uso planificado de GPI (8,6% vs. 10,1%; P < 0,001). Em 30 dias, a mortalidade foi menor nos pacientes tratados com bivalirudina (OR ajustado: 0,78; IC 95%: 0,62-0,99; P = 0,04), o mesmo ocorrendo com a mortalidade cardíaca (2,1% vs. 2,7%; OR ajustado: 0,69; IC 95%: 0,54-0,88; P = 0,003). Os índices de reinfarto e trombose do stent também foram avaliados. 

Ao comparar a estratégia de heparina mais uso planificado de GPI com a infusão pós-PCI de bivalirudina, observou-se uma menor mortalidade por todas as causas, com taxas similares de trombose do stent e reinfarto. No entanto, a ausência de infusão pós-PCI se associou a um aumento da mortalidade, reinfarto e trombose do stent, achados similares aos observados com uma infusão de baixa dose. 

Em uma comparação com um protocolo similar ao BRIGHT-4, onde se usou bivalirudina com infusão de alta dose pós-PCI vs. heparina sem inibidores IIB-IIIA, observou-se uma menor necessidade de inibidores GPI de resgate (3,3% vs. 8,2%; P < 0,0001) e uma redução na mortalidade por todas as causas (HR: 0,75; IC 95%: 0,57-0,99).

Conclusões

Nesta análise de estudos prévios ao BRIGHT-4, na qual se tentou objetivar populações similares, constatou-se que o uso de bivalirudina com infusão de doses altas se associou a uma redução na mortalidade por todas as causas e na mortalidade cardíaca. A ausência de infusão pós-PCI se relacionou com um maior risco de eventos isquêmicos, como a trombose do stent. 

Título Original: Bivalirudin vs Heparin Anticoagulation in STEMI Confirmation of the BRIGHT-4 Results.

Referência: Stone GW, Valgimigli M, Erlinge D, Han Y, Steg PG, Stables RH, Frigoli E, James SK, Li Y, Goldstein P, Mehran R, Mehdipoor G, Crowley A, Chen S, Redfors B, Snyder C, Zhou Z, Bikdeli B. Bivalirudin vs Heparin Anticoagulation in STEMI: Confirmation of the BRIGHT-4 Results. J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 15;84(16):1512-1524. doi: 10.1016/j.jacc.2024.07.045. PMID: 39384262.