SCACEST y uso de bivalirudina vs heparina: en busca de los resultados del BRIGHT-4

Diversos estudios y registros han demostrado previamente el impacto de las complicaciones posteriores a la angioplastia (PCI) en la supervivencia de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). Complicaciones como el sangrado mayor o eventos isquémicos (como infarto agudo de miocardio recurrente o trombosis del stent) afectan negativamente el pronóstico. Por ello, la selección de un tratamiento antitrombótico adecuado que minimice estos riesgos es crucial. Los dos anticoagulantes más estudiados para este propósito son la heparina y la bivalirudina.

En el estudio BRIGHT-4, 6016 pacientes sometidos a PCI primaria fueron aleatorizados para recibir bivalirudina con una infusión post-PCI de 2 a 4 horas o heparina. Se observó una reducción en la mortalidad por todas las causas a los 30 días (HR: 0.75; IC 95%: 0.57-0.99) y en el riesgo de sangrado mayor (HR: 0.21; IC 95%: 0.08-0.54), sin un incremento en los eventos trombóticos. A pesar de estos resultados, las guías europeas de 2023 continúan recomendando la heparina como el anticoagulante de preferencia, sugiriendo la bivalirudina como una alternativa.

Esto se debe, en gran parte, a que el estudio BRIGHT-4 fue abierto y solo incluyó pacientes chinos. Para validar estos resultados, los investigadores realizaron un análisis de los estudios aleatorizados más relevantes sobre bivalirudina y heparina, creando un «pool» de datos individuales (IPD) para evaluar los desenlaces observados en el BRIGHT-4.

El punto final primario preespecificado fue la mortalidad por todas las causas a 30 días. Los puntos secundarios incluyeron la mortalidad cardíaca, infarto de miocardio (IAM), trombosis del stent, accidente cerebrovascular (ACV) y eventos cardiovasculares mayores (MACE). Se incluyeron seis estudios aleatorizados con ≥1000 pacientes con SCACEST sometidos a PCI primaria: EUROMAX, HEAT-PPCI, HORIZONS-AMI, el primer BRIGHT, MATRIX y VALIDATE-SWEDEHEART, lo que dio lugar a una población de 15,254 pacientes para el IPD.

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Se observó una duración media de la infusión post-PCI de 169 minutos en el 65.5% de los casos, clasificándose en dosis alta (72.4%) y dosis baja (21.3%). Entre los pacientes aleatorizados a heparina, el 43.6% recibió inhibidores IIB-IIIA (GPI) antes de la PCI.

El uso no planificado de inhibidores IIB-IIIA post-PCI debido a complicaciones fue menor en el grupo de bivalirudina en comparación con el grupo de heparina sin uso planificado de GPI (8.6% vs 10.1%; P < 0.001). A los 30 días, la mortalidad fue menor en los pacientes tratados con bivalirudina (OR ajustado: 0.78; IC 95%: 0.62-0.99; P = 0.04), al igual que la mortalidad cardíaca (2.1% vs 2.7%; OR ajustado: 0.69; IC 95%: 0.54-0.88; P = 0.003). Los índices de reinfarto y trombosis del stent también fueron evaluados.

Al comparar la estrategia de heparina más uso planificado de GPI con la infusión post-PCI de bivalirudina, se observó una menor mortalidad por todas las causas, con tasas similares de trombosis del stent y reinfarto. Sin embargo, la ausencia de infusión post-PCI se asoció con un aumento en la mortalidad, reinfarto y trombosis del stent, hallazgos similares a los observados con una infusión de baja dosis.

En una comparación con un protocolo similar al BRIGHT-4, donde se usó bivalirudina con infusión de alta dosis post-PCI frente a heparina sin inhibidores IIB-IIIA, se observó una menor necesidad de inhibidores GPI de rescate (3.3% vs 8.2%; P < 0.0001) y una reducción en la mortalidad por todas las causas (HR: 0.75; IC 95%: 0.57-0.99).

Conclusiones

En este análisis de estudios previos al BRIGHT-4, donde se intentó objetivar poblaciones similares, se encontró que el uso de bivalirudina con infusión a dosis altas se asoció con una reducción en la mortalidad por todas las causas y en la mortalidad cardíaca. La ausencia de infusión post-PCI se relacionó con un mayor riesgo de eventos isquémicos, como la trombosis del stent.

Título Original: Bivalirudin vs Heparin Anticoagulation in STEMI Confirmation of the BRIGHT-4 Results.

Referencia: Stone GW, Valgimigli M, Erlinge D, Han Y, Steg PG, Stables RH, Frigoli E, James SK, Li Y, Goldstein P, Mehran R, Mehdipoor G, Crowley A, Chen S, Redfors B, Snyder C, Zhou Z, Bikdeli B. Bivalirudin vs Heparin Anticoagulation in STEMI: Confirmation of the BRIGHT-4 Results. J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 15;84(16):1512-1524. doi: 10.1016/j.jacc.2024.07.045. PMID: 39384262.