Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica: resultados das terapêuticas conforme registro internacional global

A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (CTEPH) é uma patologia altamente limitante que, apesar de ter incidência moderada, tem impacto significativo no prognóstico e na qualidade de vida dos pacientes. A progressão natural da doença se caracteriza pelo remodelamento microvascular, que aumenta de forma progressiva as resistências vasculares pulmonares, resultando em insuficiência cardíaca direita e, em ausência de tratamento, levando à morte.

A Associação Internacional de CTEPH elaborou um primeiro registro (2007-2012) que incluiu 679 pacientes da Europa e do Canadá. Em dito estudo, observou-se que os pacientes submetidos a endarterectomia pulmonar (PEA) apresentavam uma melhor sobrevivência em três anos do que aqueles que não foram submetidos à intervenção. 

Desde então, ocorreram avanços nas terapias médicas e nos procedimentos mecânicos para o tratamento da CTEPH. Em 2013 foi aprovado o uso de estimulador de guanilato ciclase, o Riociguate, e, paralelamente, a angioplastia pulmonar com balão (BPA), começou a se consolidar em centros japoneses e posteriormente em outros lugares do mundo. 

Para avaliar o impacto desses avanços foi estabelecido um novo registro com o objetivo de definir as características clínicas, o diagnóstico e o tratamento atual, bem como avaliar a sobrevivência e a experiência pós-tratamento. Dito registro incluiu 1009 pacientes entre fevereiro de 2015 e setembro de 2016 com dados de 34 centros especializados em hipertensão pulmonar (HP), em 20 países. Foram incluídos pacientes diagnosticados mediante cateterismo direito, com pressão pulmonar média igual ou superior a 25 mmHg e pressão capilar pulmonar igual ou inferior a 15 mmHg, e com resultados patológicos na gamagrafia V/Q ou na angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (TC) ou subtração digital que confirmaram a doença tromboembólica. 

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A maioria dos pacientes incluídos procedia de centros europeus (n = 697), japoneses (n = 114) e estadunidenses (n = 44). A idade média no momento do diagnóstico foi de 63 anos e 48% dos pacientes eram homens. O tempo médio desde o surgimento dos sintomas até o diagnóstico foi de 15 meses, e desde o diagnóstico até a intervenção, de 3 meses. A pressão arterial pulmonar média (PAP) foi de 44 mmHg e as resistências vasculares pulmonares (RVP) foram de 643 dyn/seg/cm.  

Na coorte global, 60% dos pacientes foram tratados com PEA, 18% com BPA e 22% com tratamento médico unicamente (com riociguate). No Japão, a situação foi diferente, com 68% dos pacientes tratados com BPA. Entre os pacientes tratados com BPA, 63% já estavam sob tratamento farmacológico específico, ao passo que dita proporção era de 25% entre os tratados com PEA. Os 185 pacientes submetidos a BPA requereram um total de 908 sessões, com uma média de 192 dias de tratamento. 

As repercussões hemodinâmicas foram avaliadas mediante cateterismo três meses depois da intervenção, observando-se uma diminuição similar das RVP em BPA (59%) e PEA (57%). Porém, quase 50% dos pacientes mostraram persistência da HP em ambas as estratégias mecânicas. 

A mortalidade intra-hospitalar e em 30 dias foi de 3,2% para PEA e de 1,1% para BPA. Em 4,5% dos casos de PEA foi necessário o uso de ECMO V-A. O volume de procedimentos dos centros não se associou significativamente à mortalidade (2,5% em centros de alto volume e 4,5% em centros de baixo ou médio volume).  

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As complicações observadas nas sessões de BPA incluíram a hemoptise (7%), lesão pulmonar (6%), necessidade de ventilação não invasiva (2%) e requerimento de intubação (0,2%). Em um ano de seguimento, 43% dos pacientes tratados com BPA continuavam com tratamento para HP vs. 14% no caso dos tratados com PEA. 

No seguimento de 3,1 anos foram registradas 123 mortes (71 relacionadas com HP). As taxas de sobrevivência foram de 94% para os pacientes com PEA, de 92% para os tratados com BPA e de 71% para aqueles que não receberam tratamento mecânico. Os fatores associados com uma menor mortalidade em PEA incluíram a menor idade, antecedentes de trombose venosa profunda e menores níveis de RVP pré e pós-intervenção. No caso da BPA, os fatores que melhoraram a sobrevivência foram uma menor pressão atrial direita, uma melhor classe funcional e o uso de oxigenoterapia crônica. 

Conclusões

O registro global de CTEPH, que inclui o uso de riociguate e das terapias mecânicas de endarterectomia e angioplastia com balão, demonstra excelentes resultados em termos de sobrevivência. 

Título Original: Worldwide CTEPH Registry: Long-Term Outcomes With Pulmonary Endarterectomy, Balloon Pulmonary Angioplasty, and Medical Therapy.

Referência: Delcroix M, Pepke-Zaba J, D’Armini AM, Fadel E, Guth S, Hoole SP, Jenkins DP, Kiely DG, Kim NH, Madani MM, Matsubara H, Nakayama K, Ogawa A, Ota-Arakaki JS, Quarck R, Sadushi-Kolici R, Simonneau G, Wiedenroth CB, Yildizeli B, Mayer E, Lang IM. Worldwide CTEPH Registry: Long-Term Outcomes With Pulmonary Endarterectomy, Balloon Pulmonary Angioplasty, and Medical Therapy. Circulation. 2024 Oct 22;150(17):1354-1365. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610. Epub 2024 Sep 17. PMID: 39286890.