VECTOR: primeiro caso de ponte aortocoronariana percutânea, uma nova abordagem conceitual

A obstrução coronariana se estabelece como uma das complicações mais graves associadas ao implante valvar aórtico transcateter (TAVI), em particular em cenários de valve-in-valve em biopróteses cirúrgicas, seios aórticos estreitos, óstios coronarianos baixos e folhetos valvares severamente calcificados. Em tais contextos, durante os últimos anos têm sido desenvolvidas diversas estratégias preventivas, como a BASILICA, a UNICORN, a CATHEDRAL ou o snorkel stenting. No entanto, ditas técnicas complexas podem ser inviáveis diante de determinadas limitações anatômicas. 

Bruce el al., do Emory University Hospital (Atlanta, EUA) descreveram o primeiro caso em humanos de ponte aortocoronariana percutânea extra-anatômica, denominado VECTOR (Ventriculo-Coronary Transcatheter Outward Navigation and Re-entry), desenvolvido com o objetivo específico de prevenir a obstrução do tronco da coronária esquerda durante o TAVI. Esse enfoque introduz uma mudança conceitual relevante, já que não tenta modificar a valva nem proteger o óstio coronariano nativo, mas sim relocalizar funcionalmente o fluxo coronariano mediante a criação de um novo trajeto percutâneo. 

O procedimento foi realizado em um paciente de 67 anos com degeneração severa de uma bioprótese aórtica cirúrgica (Magna Ease de 25 mm), antecedente de substituição mitral prévia (Epic de 29 mm, degenerada e tratada com valve-in-valve com Sapien 3 Ultra), disfunção ventricular avançada e múltiplas comorbidades que o tornavam um candidato proibitivo para cirurgia convencional, com um escore STS de mortalidade operatória de 13%. A tomografia computadorizada de planejamento evidenciou um risco externo de obstrução coronariana, com distâncias valva-coronária críticas e calcificação confluente dos folhetos valvares, o que descartava qualquer estratégia de modificação valvar. O procedimento foi realizado sob anestesia geral e com suporte de ECMO venoarterial. 

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VECTOR em TAVI: perfusão coronariana efetiva mediante revascularização percutânea

Do ponto de vista técnico, a estratégia combinou eletrocirurgia transcateter e conceitos avançados de recanalização de oclusões totais crônicas. O procedimento consistiu na criação de uma ponte extra-anatômica entre a aorta e o TCE mediante o implante de stents recobertos. A anastomose distal foi alcançada através da saída intencional do tronco da coronária rumo ao espaço pericárdico, assistida por técnicas de stent-and-stingray. Isso incluiu a externalização aortovenosa mediante perfuração septal e captura no ventrículo direito com um laço de captura (snare), seguida do avanço retrógrado de um microcateter de duplo lúmen para acessar o espaço pericárdico. A anastomose proximal foi realizada mediante saída eletrocirúrgica da aorta para o espaço pericárdico e avanço retrógrado do fio-guia coronariano rumo ao cateter-guia pericárdico. O enxerto resultante, conformado por dois stents PK Papyrus em sobreposição, permitiu uma perfusão coronariana adequada com exclusão funcional do óstio nativo. 

Após a criação da ponte, procedeu-se ao implante valvar, com compressão do stent de fixação no óstio nativo após o deslocamento do folheto cirúrgico. Os estudos de seguimento de seis meses confirmaram a perviedade do enxerto e a oclusão do tronco da coronária esquerda nativo entre a prótese transcateter e a anastomose distal. O paciente apresentou uma evolução clínica favorável durante o seguimento. 

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Conclusão: VECTOR amplia a abordagem do intervencionismo estrutural no TAVI

Este relatório first-in-human demonstra a factibilidade de uma ponte aortocoronariana completamente percutânea como estratégia preventiva diante da obstrução coronariana em pacientes sem alternativas cirúrgicas. Para além de sua elevada complexidade técnica, VECTOR amplia o espectro conceitual do intervencionismo estrutural ao evidenciar que em situações altamente selecionadas a solução pode residir em redefinir de maneira percutânea o trajeto do fluxo coronariano. 

Título original: Percutaneous Aorto-Coronary Bypass Graft to Prevent Coronary Obstruction Following TAVR: First Human VECTOR Procedure.

Referência: Bruce CG, Babaliaros VC, Paone G, Gleason PT, Halaby RN, Khan JM, Rogers T, Richter E, Lederman RJ, Greenbaum AB. Percutaneous Aorto-Coronary Bypass Graft to Prevent Coronary Obstruction Following TAVR: First Human VECTOR Procedure. Circ Cardiovasc Interv. 2026 Jan 6:e016130. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.016130. Epub ahead of print. PMID: 41492768; PMCID: PMC12778967.