A isquemia crônica crítica de membros inferiores em pacientes sem opções convencionais de revascularização representa um dos cenários mais complexos no contexto da doença arterial periférica, com taxas de amputação maior em um ano que podem alcançar os 67%. Em tal contexto, a arterialização transcateter de veias profundas (TADV) surgiu como uma estratégia de resgate. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática e uma metanálise para avaliar os resultados da TADV em comparação com o tratamento padrão (SoC) em pacientes com isquemia crítica sem opções de revascularização.
A arterialização venosa profunda consiste em criar uma fístula entre uma artéria tibial e o sistema venoso distal do pé, desativando as valvas venosas e utilizando a rede venosa como via de perfusão para irrigar os tecidos isquêmicos quando não existem artérias distais aptas para a revascularização.
O desfecho primário foi a taxa de salvamento do membro (ausência de amputação maior acima do tornozelo) em 12 meses. Os desfechos secundários incluíram sucesso técnico, sobrevivência livre de amputação, sobrevivência global, cicatrização de feridas, mudanças na classificação de Rutherford e necessidade de reintervenção.
A análise incluiu quatro estudos multicêntricos de TADV (PROMISE I, PROMISE II, PROMISE-UK e ALPS), com 197 pacientes, comparados com 180 pacientes do registro CLariTI tratados com manejo padrão. A idade média foi de 68,7 anos e de 68,9 anos, sendo 68,9% e 66,7% homens nos grupos TADV e controle, respectivamente. A prevalência de diabetes oscilou entre 74% e 76% e aproximadamente 62% dos pacientes apresentavam antecedente de tabagismo, sem diferenças significativas entre os grupos.
A maioria dos pacientes apresentava doença avançada (Rutherford 5-6) e 81% deles tinham antecedentes de intervenções endovasculares prévias no membro afetado. Todos os pacientes incluídos eram considerados “no-option”, isto é, sem alvos arteriais adequados para bypass ou angioplastia distal e com fracasso ou impossibilidade de revascularização convencional. O tratamento padrão consistiu fundamentalmente em cuidados locais, controle da infecção, manejo da dor e amputação quando necessário.
Resultados em seguimento de 12 meses da arterialização transcateter de veias profundas: maior salvamento da extremidade e sobrevivência
O sucesso técnico do procedimento TADV foi de 97,6% (IC 95%: 93,8–99,1%). O salvamento da extremidade em 12 meses foi significativamente maior com a TADV (79,6% vs. 55,1%; p < 0,001), bem como a sobrevivência livre de amputação (71,0% vs. 37,3%; p < 0,001) e a sobrevivência global (90,2% vs. 66,8%). A cicatrização de feridas também foi superior no grupo TADV, com taxas de cura completa ou quase completa entre 85% e 100% vs. os 53,2% observados com o tratamento padrão.
As reintervenções foram relativamente frequentes, especialmente durante os primeiros meses. No PROMISE-UK, 43% dos pacientes requereram ao menos uma reintervenção durante o primeiro ano e nos estudos PROMISE I e II foram registrados múltiplos procedimentos adicionais durante o seguimento, o que mostra a necessidade de intervenções repetidas para manter a perviedade do circuito arterializado.
As taxas de perviedade foram variáveis. No PROMISE I, a perviedade primária foi de 90% em um mês e de 40% em seis meses; no PROMISE II, a perviedade primária foi de 25,9%. Apesar das cifras apresentadas, o benefício clínico em termos de salvamento da extremidade se manteve em muitos casos, o que sugere que o mecanismo de ação da arterialização venosa não depende exclusivamente da perviedade sustentada do duto, mas também de mudanças hemodinâmicas e microvasculares induzidas pelo procedimento.
Conclusão: TADV vs. tratamento padrão em isquemia crítica “no-option”: impacto clínico e necessidade de reintervenções
Em síntese, a arterialização transcateter de veias profundas demonstrou uma vantagem clínica substancial quando comparada como o tratamento padrão em pacientes com isquemia crítica de membros inferiores sem opções de revascularização, com maiores taxas de salvamento da extremidade, sobrevivência livre de amputação e cicatrização de feridas. Os achados aqui apresentados representam um avanço terapêutico relevante para esta população de alto risco. No entanto, a necessidade de reintervenções, a variabilidade na resposta clínica e a limitada qualidade metodológica de alguns estudos indicam que ainda são necessárias pesquisas adicionais para otimizar a seleção de pacientes e melhorar os resultados a longo prazo.
Título Original: Evidence for transcatheter arterialization of deep veins in poor-option chronic limb-threatening ischemia: a systematic review and meta-analysis.
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