La presencia de un dispositivo metálico interrumpe el flujo laminar normal y crea un ambiente pro-trombótico en la arteria, dejándola expuesta a la trombosis muy tardía. La doble antiagregación plaquetaria, la mejor técnica de implante y varias mejoras en los nuevos DES (struts más finos y una mayor estabilidad y bio-compatibilidad del polímero) han disminuido significativamente este evento que ha quedado por debajo del 1% al año. Si bien esto es mucho mejor que en los DES de primera generación, aún está lejos de ser perfecto.
Enfocados en la seguridad y eficacia a largo plazo se desarrollaron las plataformas bíoabsorbibles. En teoría, un andamiaje inmediato para evitar el recoil elástico, sellar disecciones, ser el vehículo de drogas anti proliferativas como el everolimus y una posterior reabsorción para volver a la anatomía y fisiología normal de la arteria se traducirían en beneficios clínicos en el seguimiento a largo plazo.
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La plataforma bioabsorbible liberadora de everolimus “Absorb” resultó no inferior al stent liberador de everolimus “Xience” a un año de seguimiento. Sin embargo, también mostró una tasa mayor de infarto relacionado al vaso blanco y una tasa mayor de trombosis. Las promesas del “Absorb” deberían haber empezado a cumplirse luego del año; por eso fue tan esperada la evidencia científica que ahora está surgiendo.
Se realizó un meta-análisis que incluyó 5 estudios randomizados con un total de 1730 pacientes. Dicho estudio comparó el Absorb y el Xience con al menos 24 meses de seguimiento. El end point primario de seguridad fue la trombosis definitiva o probable.
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Los pacientes tratados con Absorb presentaron un mayor riesgo de trombosis definitiva/probable que aquellos que recibieron Xience (OR 2.93, IC 95% 1.37–6.26, p=0.01). La trombosis muy tardía ocurrió en 13/996 pacientes del grupo Absorb (1.4%) vs 1/701 pacientes del grupo Xience (0.5%). El 92% de las trombosis muy tardías del grupo Absorb ocurrieron cuando ya se había suspendido la doble antiagregación plaquetaria.
Conclusión
Comparado con el Xience, la plataforma bioabsorbible Absorb mostró una tasa mayor de trombosis muy tardía que alcanzó el 1.4%.
Comentario editorial
Las expectativas sobre los beneficios a largo plazo de las plataformas bioabsorbibles se frustran completamente a medida que surge esta evidencia.
La trombosis de las plataformas parece tener una distribución bimodal con un pico temprano (<30 días) y otro tardío más allá del año. La incidencia de trombosis del 1.4% con Absorb es similar a la de los DES de primera generación como el Taxus y el triple de los de nueva generación como el Xience. No solamente las promesas de mayor seguridad se frustran, sino también su eficacia, con una tasa de revascularización del vaso blanco significativamente mayor que la del el Xience.
En este sentido, no sabemos si prolongar la doble antiagregación podría proteger del riesgo de trombosis muy tardía a estos pacientes.
Título original: Late thrombotic events after bioresorbable scaffold implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
Referencia: Carlos Collet et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–8. Epub ahead of print.
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