Riesgo de trombosis y de sangrado con enfermedad coronaria y periférica concomitantes

Trombosis y riesgo de sangrado

La enfermedad vascular periférica no es más que una manifestación sistémica de la enfermedad aterosclerótica. De hecho, 2 de cada 3 personas con enfermedad vascular periférica tienen enfermedades coronarias concomitantes, y 1 de cada 3 personas con enfermedades coronarias tienen enfermedad vascular periférica concomitante.

Trombosis y riesgo de sangrado

Para tener real dimensión del problema también tenemos que saber que los pacientes con enfermedad vascular periférica tienen un 60% más de riesgo de infarto agudo de miocardio y entre 2 y 6 veces más riesgo de muerte cardíaca.

 

Aquellos que reciben angioplastia coronaria y tienen enfermedad periférica presentan 6 veces más riesgo de trombosis del stent. Desgraciadamente, también presentan un aumento del sangrado y, en definitiva, el doble de mortalidad.

 

Todo lo anterior hizo pensar que tal vez el diagnóstico de enfermedad vascular periférica debería modificar el esquema de antiagregación post angioplastia coronaria.


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Esta teoría se testeó en estudios grandes como el CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), donde la combinación de aspirina y clopidogrel por 28 meses vs la aspirina sola redujo un 40% la tasa de infarto pero aumentó al doble la tasa de sangrado.

 

El estudio DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) randomizó 11648 pacientes post angioplastia coronaria (que no habían presentado eventos hemorrágicos o isquémicos luego del primer año de doble antiagregación) a continuar 18 meses adicionales con aspirina y clopidogrel vs aspirina sola.

 

Entre el mes 12 y el 30, aquellos con diagnóstico concomitante de enfermedad vascular periférica presentaron globalmente más infarto y trombosis (6.03% vs. 2.92%; p<0.001), más eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares (11.65% vs. 4.62%; p<0.001) y mayor sangrado (4.86% vs. 1.74%; p<0.001).


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Dentro de esta población, aquellos randomizados a continuar con doble antiagregación se vieron protegidos frente al riesgo de infarto y trombosis (HR: 0.63; 95% CI: 0.32 a 1.22) a costa de más sangrados (HR, 1.82; 95% CI: 0.87 a 3.83).

 

Conclusión

Aquellos pacientes que reciben angioplastia coronaria y presentan de manera concomitante enfermedad vascular periférica tienen más eventos isquémicos y hemorrágicos que aquellos sin enfermedad vascular periférica.

 

Comentario editorial

La relación entre la enfermedad vascular periférica y los eventos adversos es multifactorial e incluye elementos con un estado inflamatorio aumentado, enfermedad en más de un territorio arterial y factores concomitantes para la trombosis y el sangrado, como la edad avanzada y la insuficiencia renal.

 

Si bien la enfermedad vascular periférica se asoció a una mayor reactividad plaquetaria y una menor respuesta a la antiagregación no parece que esto se haya reproducido en el presente trabajo, donde tanto los efectos beneficiosos (reducción de trombosis) como los no deseados (aumento del sangrado) resultaron de similar magnitud al ser observados en la población sin enfermedad vascular periférica.

 

Por todo lo anterior, la decisión de continuar más tiempo con doble antiagregación debe ser tomada teniendo en cuenta riesgos y beneficios de cada paciente en particular, al igual que lo hacemos en la población general. 

 

Título original: Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting Among Patients With Peripheral Arterial Disease. A Subanalysis of the Dual Antiplatelet Therapy Study.

Referencia: Eric A. Secemsky et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:942–54.


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