Gentileza del Dr. Alejandro Lakowsky, MTSAC.
Recientemente, se publicó en el Journal of the American College of Cardiology (JACC) un trabajo acerca del papel de la anatomía coronaria y la dificultad técnica de la angioplastia en la ecuación riesgo-beneficio de prolongar o no la terapia antiagregante post procedimiento. Dicho trabajo fue realizado por Robert Yeh, Laura Mauri y los investigadores del estudio DAPT.
Se tomó en cuenta el nivel de complejidad del procedimiento (valoración angiográfica), pero también el score DAPT de los pacientes (valoración clínica). La mayoría de estas angioplastias fueron electivas (54%), siendo un poco menor la proporción de casos por SCA (46%).
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Las angioplastias complejas (definición pre-especificada en el estudio DAPT como lesión de tronco de coronaria izquierda, tratar más de dos lesiones por vaso, largo de la lesión >30 mm, bifurcación con una rama lateral >2,5 mm, puente venoso, o lesión con trombo) tuvieron un mayor riesgo de IAM o trombosis del stent (TS) dentro de los primeros doce meses comparado a las angioplastias no complejas (3,9% vs 2,4%, p<0,001), pero no entre los meses 12 y 30 (3,5% vs 2,9%, p= 0,07).
La terapia antiagregante prolongada a 30 meses con tienopiridinas comparado con el tratamiento a 12 meses tuvo el mismo impacto, reduciendo más la tasa de IAM o TS en las ATC complejas que en las no complejas, con un HR de 0,55 y 0,52, respectivamente.
Un score DAPT alto (≥2) se asoció a un mayor beneficio con la prolongación de la doble antiagregación comparado con sujetos con bajo score DAPT (<2), tanto en las angioplastias complejas como en las no complejas. Cabe destacar que en pacientes con angioplastias complejas y alto score DAPT, el uso a largo plazo de la doble antiagregación no se asoció a un mayor riesgo de sangrado moderado o severo (según los criterios del estudio GUSTO).
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Quizá por eso el subtítulo de la editorial acompañante de Antonio Colombo: “Patient Complexity Is More Important Than Lesion Complexity” (“La complejidad del paciente es más importante que la complejidad de la lesión”).
Las conclusiones de este trabajo se contraponen un poco con las de uno similar de Gennaro Giustino (trabaja en el mismo centro que Colombo en Milán) publicado el año pasado, que utilizó una forma algo diferente para definir lo que es una angioplastia compleja: 3 vasos tratados, ≥ 3 stents, ≥ 3 lesiones, bifurcación con 2 o más stents implantados, largo total de stents > 60 mm, u oclusión total crónica.
De los casi 10.000 pacientes de 6 ensayos randomizados, el 17% cumplía el criterio de ATC compleja. En este estudio, un régimen más prolongado de antiagregación de 12 o más meses comparado con una terapia de 3 a 6 meses se asoció a un beneficio importante en reducción de eventos trombóticos en las ATC complejas (HR ajustado 0,56), pero no así en las ATC no complejas (HR ajustado 1,01), mientras que el riesgo de sangrado aumentó en forma similar en los dos grupos al prolongarse el tratamiento (HR 1,81 y 1,75, respectivamente).
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En suma, un artículo proclama que prolongar la terapia reduce los eventos trombóticos tanto en las angioplastias complejas como en las no complejas, mientras que el segundo halla el beneficio sólo en los procedimientos complejos. ¿A qué puede deberse esta diferencia?
La proporción de angioplastias electivas, en relación a las de urgencia por SCA, fueron similares en ambos estudios (54% y 56%), pero probablemente haya sido un error poner en la misma bolsa a contextos clínicos distintos en su evolución y pronóstico, y hubiera sido mejor analizar a estas poblaciones por separado.
Las duraciones del tratamiento fueron diferentes: en el estudio de Yeh se compararon dos estrategias de tratamiento a largo plazo (12 meses versus 30 meses) en una población de relativamente bajo riesgo (recordemos que los pacientes randomizados en el estudio DAPT no habían sufrido eventos durante el primer año), mientras que en el de Giustino se compararon esquemas más cortos (3-6 meses versus 12 meses de antiagregación).
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Por otra parte, las definiciones de “angioplastia compleja” fueron diferentes y, dependiendo de esta definición, podría variar la evolución clínica entre un caso “complejo” y otro que no lo es y su respuesta al tratamiento. Como se mencionó, en el trabajo de Giustino el 17% de las angioplastias fueron complejas, mientras que en Yeh lo fue el 45%.
Probablemente la complejidad del procedimiento constituya un predictor de complicaciones isquémicas durante los primeros meses, pero pasado el año las características clínicas del paciente, valoradas por ejemplo por el score DAPT, tendrían más influencia en el pronóstico que las puramente angiográficas, y son las que principalmente deberían guiar la estrategia antitrombótica.
En pacientes con angioplastias electivas no complejas, uso de stents modernos y bajo score DAPT, podría ser razonable acortar la duración de la antiagregación a un lapso de 3 a 6 meses; en pacientes con lesiones complejas, continuar por 6 a 12 meses; en pacientes con alto score DAPT, especialmente si el procedimiento fue en el contexto de un SCA, y sin riesgo aumentado de sangrado, mantener la doble antiagregación más allá del año, independientemente de la complejidad de la angioplastia.
Gentileza del Dr. Alejandro Lakowsky, MTSAC.
Título original: Lesion Complexity and Outcomes of Extended Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention.
Referencia: Robert W. Yeh et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2213–23.
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