La enfermedad coronaria es frecuente en pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a TAVI. Las guías actuales recomiendan considerar la revascularización en lesiones coronarias significativas, particularmente en segmentos proximales de grandes arterias o en el tronco de la coronaria izquierda, aunque con un nivel de evidencia limitado. En este contexto, el estudio PRO-TAVI se diseñó para evaluar si una estrategia de omitir la angioplastia coronaria sistemática previa (es decir, tratar solo ante indicación clínica posterior) es no inferior a la revascularización programada antes del TAVI.
Se trató de un ensayo clínico randomizado, abierto, multicéntrico, con diseño de no inferioridad, realizado en Países Bajos, que incluyó 466 pacientes con indicación de TAVI y enfermedad coronaria significativa (estenosis del 70–99% o del 40–70% con evidencia funcional). Se excluyeron lesiones de tronco no protegido y pacientes con contraindicación para doble antiagregación. La población no presentaba enfermedad difusa compleja, con un SYNTAX score bajo-intermedio (mediana de 10), y aproximadamente el 21% de las lesiones se localizaban en la arteria descendente anterior proximal.
Los pacientes fueron asignados a una estrategia de no revascularización sistemática (n=233) o a angioplastia coronaria (PCI) previa al TAVI (n=233). La edad media fue de 81 años, con un 35–36% de mujeres, un STS-PROM de 3,1 y fracción de eyección preservada en el 70–75% de los casos.
Los resultados mostraron que la estrategia de no realizar PCI sistemática antes del TAVI fue no inferior a la revascularización previa en el endpoint compuesto a un año (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, ACV y sangrado mayor), sin incremento significativo de eventos isquémicos mayores. Los componentes individuales (mortalidad, IAM y ACV) fueron similares entre grupos, y no se evidenció beneficio clínico de la revascularización sistemática. La necesidad de PCI posterior en el grupo conservador fue baja y se limitó a pacientes con indicación clínica durante el seguimiento.
Conclusión: la omisión de revascularización sistemática redefine la estrategia en TAVI con enfermedad coronaria estable
En conclusión, el estudio PRO-TAVI demuestra que, en pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria estable, no realizar angioplastia coronaria de forma sistemática antes del TAVI es una estrategia segura y no inferior a la revascularización previa en términos de eventos clínicos mayores a un año. Estos hallazgos cuestionan la práctica de revascularización rutinaria y respaldan un enfoque más pragmático y selectivo, centrado en la indicación clínica, con potencial impacto en la simplificación del tratamiento y en la reducción del riesgo hemorrágico.
Título Original: Deferral of PCI in Patients Undergoing TAVI: Results from the PRO-TAVI Trial.
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