Gentileza do Dr. Alejandro Lakowsky, MTSAC.

Recentemente, foi publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) um trabalho acerca do papel da anatomia coronariana e da dificuldade técnica da angioplastia na equação risco-benefício de prolongar ou não a terapia antiagregante pós-procedimento. Dito trabalho foi realizado por Robert Yeh, Laura Mauri e pelos pesquisadores do estudo DAPT.

Foi levado em consideração o nível de complexidade do procedimento (valoração angiográfica), mas também o escore DAPT dos pacientes (valoração clínica). A maioria das angioplastias foram eletivas (54%), sendo um pouco menor a proporção de casos por SCA (46%).

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As angioplastias complexas (definição pré-especificada no estudo DAPT como lesão de tronco da coronária esquerda, tratamento de mais de duas lesões por vaso, comprimento da lesão > 30 mm, bifurcação com um ramo lateral > 2,5 mm, ponte venosa, ou lesão com trombo) tiveram um maior risco de IAM ou trombose do stent (TS) dentro dos primeiros 12 meses em comparação com as angioplastias não complexas (3,9% vs. 2,4%; p < 0,001), mas não entre os meses 12 e 30 (3,5% vs. 2,9%; p = 0,07).

A terapia antiagregante prolongada a 30 meses com tienopiridinas comparada com o tratamento de 12 meses teve o mesmo impacto, reduzindo mais a taxa de IAM ou TS nas ATC complexas que nas não complexas, com um HR de 0,55 e 0,52, respectivamente.

Um escore DAPT alto (≥ 2) se associou a um maior benefício com a prolongação da dupla antiagregação comparando-se com sujeito com baixo escore DAPT (< 2), tanto nas angioplastias complexas como nas não complexas. Cabe destacar que em pacientes com angioplastias complexas e alto escore DAPT, o uso da dupla antiagregação por longo prazo não se associou a um maior risco de sangramento GUSTO moderado ou severo.

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Talvez por isso o subtítulo do editorial que acompanhou o trabalho de Antonio Colombo: “Patient Complexity Is More Important Than Lesion Complexity” (“A complexidade do paciente é mais importante que a complexidade da lesão”).

As conclusões deste trabalho se contrapõem um pouco com as de um similar de Gennaro Giustino (trabalha no mesmo centro que Colombo em Milão) publicado no ano passado, que utilizou uma forma algo distinta para definir o que é uma angioplastia complexa: 3 vasos tratados, ≥ 3 stents, ≥ 3 lesões, bifurcação com 2 ou mais stents implantados, comprimento total de stents > 60 mm, ou oclusão total crônica.

Dentre os quase 10.000 pacientes de 6 ensaios randomizados, 17% cumpria o critério de ATC complexa. Neste estudo, um regime mais prolongado de antiagregação de 12 ou mais meses comparado com uma terapia de 3 a 6 meses se associou a um benefício significativo em redução de eventos trombóticos nas ATC complexas (HR ajustado de 0,56), mas não nas ATC não complexas (HR ajustado de 1,01), enquanto que o risco de sangramento aumentou de forma similar nos dois grupos ao ser prolongado o tratamento (HR de 1,81 e 1,75, respectivamente).

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Em suma, um artigo proclama que prolongar a terapia reduz os eventos trombóticos tanto nas angiografias complexas quanto nas não complexas, enquanto que o segundo só encontra benefício nos procedimentos complexos. Qual pode ser o motivo de dita diferença?

A proporção de angioplastias eletivas em relação às de urgência por SCA foi similar nos dois estudos (54% e 56%), mas provavelmente tenha sido um erro equiparar contextos clínicos distintos em sua evolução e prognósticos e teria sido melhor analisar ditas populações separadamente.

As durações do tratamento foram diferentes: no estudo de Yeh foram comparadas estratégias de tratamento de longo prozo (12 meses vs. 30 meses) em uma população de relativamente baixo risco (lembremo-nos que os pacientes randomizados no estudo DAPT não tinham sofrido eventos durante o primeiro ano), enquanto que no de Giustino foram comparados esquemas mais curtos (3-6 meses vs. 12 meses de antiagregação).

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Por outro lado, as definições de “angioplastia complexa” foram diferentes e, dependendo da definição, poderia variar a evolução clínica entre um caso “complexo” e outro “não complexo” e sua resposta ao tratamento. Como foi mencionado, no trabalho de Giustino 17% das angioplastias foram complexas, enquanto que no de Yeh dita proporção foi de 45%.

Provavelmente a complexidade do procedimento constitua um preditor de complicações isquêmicas durante os primeiros meses, mas transcorrido o primeiro ano as características clínicas do paciente, valoradas por exemplo pelo escore DAPT, teriam mais influência no prognóstico do que as puramente angiográficas, e são as que principalmente deveriam guiar a estratégia antitrombótica.

Em pacientes com angioplastias eletivas não complexas, uso de stents modernos e baixo escore DAPT poderia ser razoável reduzir a duração da antiagregação a um lapso de 3 a 6 meses; em pacientes com lesões complexas, continuar por 6 a 12 meses; em pacientes com alto escore DAPT, especialmente se o procedimento foi no contexto de um SCA, e sem risco de aumento de sangramento, manter a dupla antiagregação para além de um ano, independentemente da complexidade da angiografia.

Gentileza do Dr. Alejandro Lakowsky, MTSAC.

Título original: Lesion Complexity and Outcomes of Extended Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention.

Referência: Robert W. Yeh et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2213–23.

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