Para determinar el compromiso fisiológico de una lesión intermedia por angiografía se utiliza cotidianamente la reserva fraccional de flujo (FFR) y el índice instantáneo en el período libre de ondas (iFR). Ambas mediciones cuantifican una razón de presión a través de una estenosis como subrogante de una medición de flujo que sería mucho más engorrosa de realizar.
Hasta en un 20% de los casos podemos encontrarnos con FFR e iFR discordantes, cosa que no debería preocuparnos demasiado ya que existen estudios recientemente publicados como el DEFINE-FLAIR (Functional Lesion Assessment of Intermediate Stenosis to Guide Revascularisation) y el iFR-SWEDEHEART (Evaluation of iFR vs FFR in Stable Angina or Acute Coronary Syndrome), que en más de 4500 pacientes mostraron que la revascularización guiada por iFR resultó no inferior a la guiada por FFR en cuanto a eventos adversos mayores a un año.
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El objetivo de este trabajo fue caracterizar el flujo de las lesiones intermedias en las que el FFR y el iFR eran discordantes.
El presente trabajo -denominado IDEAL (Iberian–Dutch–English Collaborators)- es el mayor estudio publicado hasta ahora en haber evaluado fisiológicamente las lesiones con una combinación de presiones (FFR e iFR) y velocidades de flujo por Doppler.
Se compararon las velocidades de flujo y la reserva de flujo coronario (CFR) de manera basal y bajo hiperemia en 5 grupos. De ellos, 4 presentaban lesiones intermedias por angiografía: FFR+/iFR+ (108 vasos, n=91), FFR-/iFR+ (28 vasos, n=24), FFR+/iFR- (22 vasos, n=22), FFR-/iFR- (208 vasos, n=154) y, finalmente, en arterias sin lesiones (201 vasos, n=153).
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La discordancia entre el FFR y el iFR observada fue del 14% (50 de 366). La velocidad de flujo basal fue similar en los 5 grupos evaluados, incluyendo -por supuesto- aquellos vasos sin lesiones.
En aquellas lesiones discordantes con FFR+/iFR- la velocidad de flujo bajo hiperemia y el CFR resultaron similares a la de los grupos FFR-/iFR- y coronarias sin lesiones.
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Cuando la discordancia fue FFR-/iFR+ la velocidad de flujo bajo hiperemia y el CFR resultaron similares a las del grupo FFR+/iFR+.
Conclusión
La discordancia entre el FFR y el iFR se pueden explicar por diferencias en las velocidades de flujo coronario en condiciones de hiperemia. La medición de flujo coronario resultó similar en las arterias normales y en aquellas lesiones intermedias en las que el FFR resultó positivo para isquemia y el iFR negativo.
Comentario editorial
La medición del flujo coronario a través de una determinada lesión es más demandante técnicamente y lleva más tiempo que la sencilla medición de un gradiente de presión, lo que hizo que el FFR reemplace a la velocidad de flujo y al CFR en la práctica diaria. El FFR no solo es más sencillo de realizar que el CFR sino que además cuenta con una enorme cantidad de evidencia que lo apoya (DEFER, FAME, etc).
El resultado de este trabajo sugiere que cuando surge discordancia entre ambos índices (FFR vs iFR) el que tal vez esté más cerca de la verdad (es decir, más cerca de la medición de la velocidad de flujo bajo hiperemia) sea el iFR. Esto pone en serios problemas la continuidad del FFR en la práctica diaria, ya que el iFR es aún más sencillo de realizar, más rápido, con menos costos y menos síntomas incómodos para el paciente producidos por la adenosina.
Título original: Fractional Flow Reserve/Instantaneous Wave-Free Ratio Discordance in Angiographically Intermediate Coronary Stenoses. An Analysis Using Doppler-Derived Coronary Flow Measurements.
Referencia: Christopher M. Cook et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2514–24.
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