La ATP infrapoplítea (BTK) en la isquemia crítica crónica (CLI) ha sido reconocida como una estrategia útil, pero debido a la severidad de la calcificación de las arterias se produce una reestenosis importante. La repetición de la ATP y el manejo de las lesiones tróficas ayudan a la resolución de las heridas. No obstante, poco se ha evaluado en cuanto a esta conducta.
Se incluyeron 152 pacientes (175 miembros) que presentaban CLI con lesiones ulceradas que no cicatrizaban o gangrena (Rutherford 5 o 6). A éstos se les realizó ATP BTK.
Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo al número de veces que repitieron la ATP: en el primer grupo se incluyeron 99 pacientes que repitieron el procedimiento (NRP); el segundo, 41 pacientes que reiteraron una o dos veces el procedimiento (1-2RP); y el tercero de 12 pacientes que lo repitieron tres o más veces (≥3RP).
Los pacientes fueron evaluados por un cardiólogo intervencionista y un cirujano plástico utilizando la clasificación WIFi para la estimación de las lesiones del miembro.
La revascularización fue seguida bajo el concepto de angiosomas.
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Las características fueron similares: la edad media fue de 70 años (siendo menor en el grupo ≥3RP); la mayoría eran diabéticos (el 30% insulino requirientes); la presencia de hemodiálisis y tabaquistas fue mayor en 1-2RP y ≥3RP.
Si bien la localización de las lesiones fue similar entre los grupos, la presencia de Rutherford 6 y el estadío más alto en la clasificación de WIFi fue mayor en ≥3RP y la de gangrena en el NRP. No hubo diferencias en la indicación de antibióticos previa a la internación.
En la angiografía no se evidenciaron diferencias en la presencia de oclusiones crónicas, pero sí hubo más lesiones de múltiples vasos en los que recibieron ≥3RP.
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La resolución de las heridas al año fue más frecuente para los NRP: NRP 93.9%%; 1-2RP 77.1%; y ≥3RP 27.3% (log-rank test: NRP vs. 1-2RP p>0.001, 1-2RP vs. ≥3RP p=0.0019 y NRP vs. ≥3RP p>0.001). El salvataje y la sobrevida libre de amputación a 3 años fue más frecuente en el grupo NRP: 93%, 88.5% y 57.1% (p>0.001) y 60.8%, 51.2% y 29% (p=0.0019) respectivamente.
Los predictores para requerir una nueva intervención fueron la edad, hemodiálisis, baja fracción de eyección y el estadio WIFi.
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La necesidad de repetir las revascularizaciones estuvo directamente relacionada con el estadío WIFI.
Conclusión
La evolución clínica en los pacientes con isquemia crítica de los miembros inferiores es mala en los que requieren repetir la revascularización mediante angioplastia tres o más veces. La clasificación WIFi quizás sea muy útil para predecir la necesidad de repetir la revascularización mediante angioplastia.
Comentario
La revascularización en este estudio estuvo basada en los angiosomas involucrados. Si bien esto aporta flujo al territorio comprometido, en diferentes estudios los diabéticos no han demostrado beneficios, ya que se logra alrededor del 60% de las veces. En la actualidad, la revascularización guiada por el arco pedio y la revascularización más allá de dicho arco para llegar a las arterias interdigitales es lo que se propone en la CLI, especialmente en los diabéticos.
La clasificación WIFi es muy sencilla y puede ser realizada “bed side”, aportando mucha información acerca el pronóstico.
Otro dato importante es que en aquellos pacientes con enfermedad arterial aguda podemos realizar varias intervenciones, aunque paguemos el precio con una peor evolución. Seguramente, esto siempre va a llevar a ganar tiempo antes de un evento traumático para el paciente, como lo es la amputación.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Characteristics and clinical outcomes of repeat endovascular therapy after infrapopliteal ballon angioplasty in patients with critical limb ischemia.
Referencia: Norihiro Kabayashi, et al. Catheterization cardiovascular Intervention 2018;91:505-514.
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