Qual o prognóstico para as reintervenções na isquemia crítica de membros inferiores?

A ATP infrapoplítea (BTK) na isquemia crônica crítica (CLI) foi reconhecida como uma estratégia útil, mas devido à severidade da calcificação das artérias produz-se uma reestenose significativa. A repetição da ATP e o manejo das lesões tróficas ajudam na resolução das feridas. Contudo, dita conduta foi pouco avaliada até o momento.

¿Cuál es el pronóstico en las reintervenciones en la isquemia critica de MM.II.?Foram incluídos 152 pacientes (175 membros) que apresentavam CLI com lesões ulceradas que não cicatrizavam ou gangrena (Rutherford 5 ou 6). Estes últimos pacientes foram submetidos a ATP BTK.

 

Os pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com o número de vezes que repetiram a ATP: no primeiro grupo foram incluídos 99 pacientes que não repetiram o procedimento (NRP); no segundo, 41 pacientes que foram submetidos a reiteração do procedimento uma ou duas vezes (1-2RP); e no terceiro, 12 pacientes que repetiram três ou mais vezes (≥ 3RP).

 

Os pacientes foram avaliados por um cardiologista intervencionista e por um cirurgião plástico, tendo sido utilizada a classificação WIFi para a estimação das lesões do membro.

 

A revascularização foi seguida sob o conceito de angiossomas.


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As características foram similares: a idade média foi de 70 anos (sendo menor no grupo ≥ 3RP); a maioria dos pacientes eram diabéticos (30% insulinodependentes); a presença de hemodiálise e de tabagismo foi maior nos grupos 1-2RP e ≥ 3RP.

 

Embora a localização das lesões tenha sido similar entre os grupos, a presença de Rutherford 6 e o estágio mais alto na classificação de WIFi foi maior em ≥ 3RP e a gangrena em NRP. Não houve diferenças na indicação de antibióticos antes da internação.

 

Na angiografia não se evidenciaram diferenças na presença de oclusões crônicas, mas sim houve mais lesões de múltiplos vasos nos que foram submetidos a ≥ 3RP.


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A resolução das feridas em um ano foi mais frequente para os NRP: NRP 93,9%; 1-2RP 77,1%; e ≥ 3RP 27,3% (log-rank test: NRP vs. 1-2RP p > 0,001, 1-2RP vs. ≥ 3RP p = 0,0019 e NRP vs. ≥ 3RP p > 0.001). O salvamento do membro e a sobrevida livre de amputação em 3 anos foi mais frequente no grupo NRP: 93%, 88,5% e 57,1% (p > 0,001) e 60,8%, 51,2% e 29% (p = 0,0019), respectivamente.

 

Os preditores para requerer uma nova intervenção foram a idade, hemodiálise, baixa fração de ejeção e o estágio WIFi.


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A necessidade de repetir as revascularizações esteve diretamente relacionada com o estágio WIFi.

 

Conclusão

A evolução clínica nos pacientes com isquemia crítica dos membros inferiores é má nos pacientes que requerem repetição da revascularização mediante angioplastia três ou mais vezes. A classificação WIFi talvez seja muito útil para predizer a necessidade de repetir a revascularização mediante angioplastia.

 

Comentário

A revascularização neste estudo esteve baseada nos angiossomas envolvidos. Embora isso aporte fluxo ao território comprometido, em diferentes estudos os diabéticos não demonstraram benefícios, já que se alcança em aproximadamente 60% das vezes. Na atualidade, a revascularização guiada pelo arco pedioso e a revascularização para além de dito arco para chegar às artérias interdigitais é o que se propõe na CLI, especialmente nos diabéticos.

 

A classificação WIFi é muito simples e pode ser feita “bed side”, aportando muita informação acerca do prognóstico.

 

Outro dato importante é que naqueles pacientes com doença arterial aguda podemos realizar várias intervenções, ainda que paguemos o preço com uma pior evolução. Com certeza isso sempre vai levar a ganhar tempo antes de um evento traumático para o paciente, como é a amputação.

 

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

 

Título original: Characteristics and clinical outcomes of repeat endovascular therapy after infrapopliteal ballon angioplasty in patients with critical limb ischemia.

Referência: Norihiro Kabayashi, et al. Catheterization cardiovascular Intervention  2018;91:505-514.


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