Aproximadamente a metade dos Infartos Agudos do Miocárdio com elevação do segmento ST (IAMST) vem acompanhada de lesão em outro vaso e a estratégia atual é a revascularização completa, em um ou dois tempos, mas quando vem acompanhada de choque cardiogênico não dispomos de estudos de suficiente magnitude e só temos estudos observacionais com resultados inconclusos influenciados por múltiplos fatores causadores de confusão.
Analisou-se o Registro KAMIR-NIH que incluiu 13.104 pacientes. Dentre eles, 659 apresentavam IAMST com choque cardiogênico: 399 (60,5%) foram submetidos a Angioplastia de Tronco da Coronária (ATC) somente na artéria relacionada ao IAM (IRA) e 260 (39,5%) ATV em múltiplos vasos (MV).
As populações foram similares: a idade média foi de 67 anos, 40% dos pacientes eram diabéticos, 37% apresentavam deterioro da função renal, 8% tinham tido IAM prévio e 35,8% tinham apresentado parada cardiorrespiratória.
O tempo porta-balão foi de 62 minutos; o vaso culpado foi o TCE em 9,4%; 23,4% dos pacientes receberam glicoproteínas IIb IIIa; 31,5% foram submetidos a tromboaspiração.
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A maioria dos stents utilizados foram DES de segunda geração. O grupo IRA recebeu 1,1 stent e o MV recebeu 2,24 stents. Dentre os pacientes nos quais se realizou ATC na MV, 157 (60,4%) receberam no mesmo procedimento e no resto dos pacientes a ATC se realizou em um segundo momento na mesma hospitalização. 65,8% recebeu revascularização completa.
Em 30 dias a mortalidade por qualquer causa, IAM ou nova revascularização foi menor nos pacientes nos quais se realizou ATC MV.
O seguimento foi de 359 dias (171-383). A mortalidade por qualquer causa foi menor na ATC MV (21,3% vs. 31,7%; p = 0,001). O desfecho combinado de morte -IAM ou revascularização- foi menor na ATC MV dirigido por menor mortalidade e menor revascularização do vaso não culpado.
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Aqueles pacientes que receberam ATC de múltiplos vasos com revascularização completa apresentaram menor mortalidade, IAM e revascularização que nos que foi incompleta.
A revascularização de MV foi um preditor independente de menor mortalidade por qualquer causa, IAM ou revascularização.
Conclusão
Nos pacientes com IAM e lesões de múltiplos vasos com choque cardiogênico, a ATC de múltiplos vasos se associou a um risco significativamente menor de morte e de revascularização não relacionado com a artéria culpada. Estes dados sugerem que a ATC de múltiplos vasos com revascularização completa é uma estratégia razoável para melhorar a evolução nos pacientes que apresentam IAM com choque cardiogênico.
Comentário
A presença de choque cardiogênico no IAM é pouco frequente mas nos coloca em um cenário complexo: na maioria das vezes são lesões de múltiplos vasos e oclusões crônicas associadas a uma elevada mortalidade.
A revascularização não só do vaso responsável mas também do resto das lesões –especialmente na revascularização completa- se associa a uma menor mortalidade e a um menor MACE, mas essa revascularização deve ser analisada em cada caso particular: se vai ser no mesmo procedimento, quando não melhora hemodinamicamente após a ATC primária, ou em uma segunda instância dentro da mesma internação.
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Além disso, neste grupo de pacientes devemos nos esforçar para realizar a revascularização mais completa possível, já que isso melhora o prognóstico de maneira substancial.
Também devemos começar a pensar mais seriamente em utilizar os dispositivos de assistência ventricular, mesmo conhecendo suas limitações, marcadas geralmente pela falta de disponibilidade e por seus elevados custos.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título original: Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock.
Referência: Joo Myung Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:844-565.
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