Alrededor de la mitad de los Infartos Agudos de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) se acompañan con lesión en otro vaso y la estrategia actual es la revascularización completa, en uno o dos tiempos, pero cuando se acompaña de shock cardiogénico no disponemos de estudios de envergadura y solo tenemos estudios observacionales con resultados inconclusos influenciado por múltiples factores confundidores.
Se analizó el Registro KAMIR-NIH que incluyó 13.104 pacientes. De ellos, 659 presentaban IAMST con shock cardiogénico: 399 (60.5%) recibieron Angioplastia de Tronco Coronaria (ATC) solo a la arteria relacionada con el IAM (IRA) y 260 (39.5%) ATV a múltiples vasos (MV).
La poblaciones fueron similares: la edad media fue de 67 años, diabéticos 40%, deterioro de la función renal 37%, IAM previo 8%, paro cardiorrespiratorio 35.8%.
El tiempo puerta-balón fue de 62 minutos; el vaso culpable fue el TCI en el 9.4%; recibieron glicoproteínas IIb IIIa 23.4%; y tromboaspiración en 31.5%.
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La mayoría de los stents utilizados fueron DES de segunda generación. El grupo IRA recibió 1.1 stents y el MV 2.24. En los que se realizó ATC a MV, 157 pacientes (60.4%) lo recibieron en el mismo procedimiento y el resto en un segundo momento en la misma hospitalización. El 65.8% recibió revascularización completa.
A 30 días la mortalidad de cualquier causa, IAM o nueva revascularización fue menor en los que se realizó ATC MV.
El seguimiento se realizó a 359 días (171-383). La mortalidad de cualquier causa fue menor en la ATC MV (21.3% vs. 31.7% p=0.001). El punto final combinado de muerte -IAM o revascularización- fue menor en la ATC MV dirigido por menor mortalidad y menor revascularización del vaso no culpable.
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En aquellos que recibieron ATC de múltiples vasos con revascularización completa presentaron menor mortalidad, IAM y revascularización que en los que fue incompleta.
La revascularización de MV fue un predictor independiente de menor mortalidad de cualquier causa, IAM o revascularización.
Conclusión
En los pacientes con IAM y lesiones de múltiples vasos con shock cardiogénico, la ATC de múltiples vasos se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte y de revascularización no relacionado con la arteria culpable. Estos datos sugieren que la ATC de múltiples vasos con revascularización completa es una estrategia razonable para mejorar la evolución en los que presentan IAM con shock cardiogénico.
Comentario
La presencia de shock cardiogénico en el IAM es poco frecuente pero nos enfrenta ante un escenario complejo: la mayoría de las veces son lesiones de múltiples vasos y oclusiones crónicas asociadas a una elevada mortalidad.
La revascularización no solo del vaso responsable sino del resto de las lesiones -especialmente en la revascularización completa- se asocia a una menor mortalidad y a un menor MACE, pero esa revascularización deberemos analizarla en cada caso particular: si va a ser en el mismo procedimiento, cuando no mejora hemodinamicamente luego de la ATC primaria, o en una segunda instancia dentro de la internación.
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Además, en este grupo debemos esforzarnos para realizar la revascularización más completa posible, ya que esto mejora el pronóstico sustancialmente.
También debemos comenzar a pensar más en utilizar los dispositivos de asistencia ventricular, aunque es bien sabido que éstos presentan limitaciones, marcadas generalmente por la falta de disponibilidad y por sus elevados costos.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock.
Referencia: Joo Myung Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:844-565.
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