Título original: Predicting Outcome in the COURAGE Trial. Coronary Anatomy Versus Ischemia. Referencia: G. B. John Mancini et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013, Article in press.
El riesgo anatómico, el monto isquémico o una combinación de ambos, son factores frecuentemente tenidos en cuenta para estimar el pronóstico o elegir una estrategia de tratamiento. El estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) mostró no la inferioridad entre la estrategia inicial de tratamiento médico óptimo más angioplastia coronaria vs tratamiento médico óptimo solamente para prevenir eventos como muerte o infarto. Un sub estudio de este último basado en los resultados de SPECT (single-photon emission computed tomography) mostró que el grupo que recibió angioplastia mostró una mayor disminución del monto isquémico por lo que, en teoría, este último podría ser un predictor de beneficio de una estrategia inicialmente invasiva.
Teniendo en cuenta los datos anteriores, el propósito de este trabajo fue por un lado evaluar el poder del monto isquémico y de la anatomía coronaria en predecir muerte, infarto o síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST y por otro lado determinar si la combinación de esta información podría ayudar a identificar a los pacientes que inicialmente se beneficiarían de una estrategia invasiva. Dado el diseño del COURAGE, ningún paciente con lesión de tronco de coronaria izquierda fue incluido.
Se analizaron un total de 621 pacientes en los que se contaba con los datos del SPECT y la angiografía basal alcanzando un seguimiento a 4.69 ± 1.68 años. En este período se observaron un total de 185 eventos (muerte/infarto/síndrome coronario agudo no ST) lo que corresponde al 29.8% de la población.
Esta cohorte analizada comparada con la población global del COURAGE presentó significativamente más factores de riesgo como hipertensión, diabetes, cirugía de revascularización miocárdica previa, enfermedad de 3 vasos, entre otros. Todos estos factores fueron usados para realizar los ajustes en los modelos de regresión logística utilizados.
Solamente el riesgo anatómico y la fracción de eyección ventricular fueron predictores consistentes de muerte/infarto/síndrome coronario agudo no ST mientras que el monto isquémico o el tratamiento asignado no lo fueron.
Se observó un efecto marginal para la interacción entre el riesgo isquémico y el riesgo anatómico (p=0.03) para predecir eventos, sin embargo, ninguno de los dos (juntos o separados) modificaron el pronóstico al relacionarlos con la estrategia de tratamiento.
Conclusión:
En esta cohorte de pacientes del COURAGE el riesgo anatómico resultó un predictor consistente de muerte, infarto y síndrome coronario agudo no ST a diferencia del monto isquémico. Ninguno de los dos por separado, o incluso combinados, fueron capaces de identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de una estrategia inicialmente invasiva.
Comentario editorial
Estos datos sugieren que el monto isquémico tendría más relevancia en aquellos con un monto de enfermedad aterosclerótica más grande lo que le da una importante justificación al estudio actualmente en curso ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches). Muchos interrogantes de este sub estudio deberían aclararse cuando se publique el anterior trabajo.
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