Título original: Predicting Outcome in the COURAGE Trial. Coronary Anatomy Versus Ischemia. Referência: G. B. John Mancini et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013, Article in press.
O risco anatómico, o monto isquêmico ou uma combinação de ambos, são fatores frequentemente levados em conta para estimar o prognóstico ou escolher uma estratégia de tratamento. O estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) mostrou a não inferioridade entre a estratégia inicial de tratamento médico ótimo mais angioplastia coronária vs tratamento médico ótimo somente para prevenir eventos como morte ou infarto. Um sub estudo de este último baseado nos resultados do SPECT (single-photon emission computed tomography) mostrou que o grupo que recebeu angioplastia mostrou uma maior diminuição do monto isquêmico pelo que, em teoria, este último poderia ser um preditor de benefício de uma estratégia inicialmente invasiva.
Levando em conta os dados anteriores, o propósito deste trabalho foi, por um lado, avaliar o poder do monto isquêmico e da anatomia coronária em predizer morte, infarto ou síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST, e por outro, determinar se a combinação desta informação poderia ajudar a identificar os pacientes que inicialmente se beneficiariam de uma estratégia invasiva. Dado o desenho do COURAGE, nenhum paciente com lesão de tronco de coronária esquerda foi incluído.
Analisaram-se um total de 621 pacientes dos quais havia dados do SPECT e a angiografia basal atingindo um seguimento a 4.69 ± 1.68 anos. Neste período foram observados um total de 185 eventos (morte/infarto/síndrome coronária aguda no ST) o que corresponde a 29.8% da população.
Esta coorte analisada comparada com a população global do COURAGE apresentou significativamente mais fatores de risco como hipertensão, diabetes, cirurgia de revascularização miocárdica previa, doença de 3 vasos, entre outros. Todos estes fatores foram usados para realizar os ajustes nos modelos de regressão logística utilizados.
Somente o risco anatómico e a fração de ejeção ventricular foram preditores consistentes de morte/infarto/síndrome coronária aguda no ST enquanto o monto isquêmico ou o tratamento assignado não foram preditores.
Observou-se um efeito marginal para a interação entre o risco isquêmico e o risco anatómico (p=0.03) para predizer eventos, no entanto, nenhum dos dois (juntos ou separados) modificaram o prognóstico ao relacioná-los com a estratégia de tratamento.
Conclusão:
Nesta coorte de pacientes do COURAGE, o risco anatómico resultou um preditor consistente de morte, infarto síndrome coronária aguda no ST diferentemente do monto isquêmico. Nenhum dos dois por separado, ou incluso combinados, foram capazes de identificar os pacientes que se poderiam beneficiar de uma estratégia inicialmente invasiva.
Comentário editorial
Estes dados sugerem que o monto isquêmico teria mais relevância em aqueles com um monto de doença aterosclerótica maior o que da uma importante justificação ao estudo atualmente em curso ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches). Muitos interrogantes deste sub estudo deveriam ficar esclarecidos quando este trabalho for publicado.
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