Titulo original: Transcatheter Mitral Valve Replacement in Native Mitral Valve Disease With Severe Mitral Annular Calcification: Results From the First Multicenter Global Registry
Referencia: J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(13):1361-1371. doi:10.1016/j.jcin.2016.04.022
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
El riesgo que implica el reemplazo valvular mitral (RVM) quirúrgico en la población de pacientes con calcificación del anillo es alto. Existen publicadas series de casos que demuestran la factibilidad del implante de una válvula protésica aórtica en posición mitral a través de catéteres introducidos por vía percutánea, por exposición directa auricular o por vía transapical en este grupo de pacientes.
El presente trabajo tiene como objetivo evaluar los resultados de los primeros implantes percutáneos de prótesis valvulares expandibles por balón en pacientes con calcificación severa del anillo mitral (CAM) y es la primera gran revisión retrospectiva multicéntrica del tema.
Se incluyeron 64 pacientes desde septiembre de 2012 a julio de 2015 que en 32 centros fueron sometidos a este procedimiento. La edad media de la población fue de 73 ± 13 años con un STS medio de 14.4 ± 9.5. El gradiente mitral medio fue de 11.45 ± 4.4 mmHg. y el área valvular mitral media fue de 1.18 ± 0.5 cm2.
El criterio de inclusión fue la presencia de una estenosis mitral severa sintomática con anillo severamente calcificado en pacientes no candidatos a cirugía convencional por comorbilidades o cuestiones técnicas.
La calcificación del anillo fue evaluada por TAC y se consideró como severa en caso de que fuera difusa y abarcase casi la totalidad de la circunferencia valvular.
Se utilizaron las siguientes prótesis expandibles por balón:
- Válvula SAPIEN: 7.8%
- Válvula SAPIEN XT: 59.4%
- Válvula SAPIEN 3: 28.1%
Con respecto a los accesos, se utilizaron:
- Transauricular con exposición directa: 15.6%
- Transapical: 43.8%
- Trans-septal: 40.6%
Teniendo en cuenta los criterios del “Mitral Valve Academic Research Consortium” se logró un éxito primario en 46 pacientes (72% de la población).
Dentro de las complicaciones: se necesitó una segunda válvula en 11 pacientes (17.2%), en cinco de ellos por migración y en seis por insuficiencia. Además, seis pacientes tuvieron obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) con compromiso hemodinámico.
El gradiente valvular medio luego del procedimiento fue de 4 ± 2.2 mmHg. El leak paravalvular fue leve o “ausente” en todos los pacientes. La mortalidad por todas las causas a 30 días fue del 29.7% (cardiovasculares: 12.5% y no cardíaca: 17.2%). El 84% de los sobrevivientes se encontraba con una clase funcional de I o II a 30 días (n=25).
Conclusión
El reemplazo valvular mitral percutáneo con válvulas expandibles con balón es factible pero se encuentra asociado a un importante número de complicaciones, siendo una estrategia alternativa interesante para pacientes seleccionados de alto riesgo quirúrgico.
Comentario editorial
Los autores presentan la mayor revisión conocida hasta ahora de una técnica prometedora para tratar una patología que de por sí lleva un elevado riesgo con cirugía convencional. La serie corresponde en su gran mayoría a pacientes en los que la enfermedad inicial fue la estenosis de la válvula mitral y desarrollaron en su evolución insuficiencia con severa calcificación del anillo.
Algunos de los aspectos técnicos desfavorables para esta técnica son la morfología oval del anillo mitral, el aparato subvalvular, la interacción con el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la válvula aórtica, el tamaño del anillo y el hecho de que no existen prótesis especialmente dedicadas para esta terapéutica . Los autores eligieron prótesis con cierto grado de sobredimensión para disminuir la tasa de leak periprotésico y a pesar de esto no hubo casos de ruptura del anillo o perforación en toda la serie. Con respecto al leak, tampoco hubo casos de leak moderado/severo.
El implante con catéteres de prótesis valvulares podría ser una alternativa terapéutica para pacientes con insuficiencia mitral, severa calcificación del anillo y riesgo quirúrgico muy alto o prohibitivo. Se necesita mucha más evidencia antes de adaptar este procedimiento como estándar de tratamiento en este grupo de pacientes.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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