Título original: Transcatheter Mitral Valve Replacement in Native Mitral Valve Disease With Severe Mitral Annular Calcification: Results From the First Multicenter Global Registry
Referência: J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(13):1361-1371. doi:10.1016/j.jcin.2016.04.022
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
O risco que implica a substituição cirúrgica da válvula mitral (RVM) na população de pacientes com calcificação do anel é alto. Existem séries de casos publicadas que demonstram a factibilidade do implante de uma válvula aórtica protésica em posição mitral através de cateteres introduzidos por via percutânea, por exposição atrial direta ou por via transapical neste grupo de pacientes.
O presente trabalho tem como objetivo avaliar os resultados dos primeiros implantes percutâneos de próteses valvares expansíveis por balão em pacientes com calcificação severa do anel mitral (CAM) e é a primeira grande revisão retrospectiva multicêntrica do tema.
Incluíram-se 64 pacientes de setembro de 2012 a julho de 2015 que em 32 centros foram submetidos a este procedimento. A idade média da população foi de 73 ± 13 anos com um STS médio de 14,4 ± 9,5. O gradiente mitral médio foi de 11,45 ± 4,4 mmHg. e a área valvar mitral média foi de 1,18 ± 0,5 cm2.
O critério de inclusão foi a presença de uma estenose mitral severa sintomática com anel severamente calcificado em pacientes não candidatos a cirurgia convencional por comorbidades ou questões técnicas.
A calcificação do anel foi avaliada por TAC e considerada severa sempre que fosse difusa e abrangesse quase a totalidade da circunferência valvar.
Foram utilizadas as seguintes próteses expansíveis por balão:
- Válvula SAPIEN: 7,8%
- Válvula SAPIEN XT: 59,4%
- Válvula SAPIEN 3: 28,1%
No que se refere aos acessos, utilizaram-se:
- Transatrial com exposição direta: 15,6%
- Transapical: 43,8%
- Transeptal: 40,6%
Levando em consideração os critérios do “Mitral Valve Academic Research Consortium” o sucesso primário foi alcançado em 46 pacientes (72% da população).
Dentre as complicações: necessitou-se uma segunda válvula em 11 pacientes (17,2%), em cinco deles por migração e em seis por insuficiência. Além disso, seis pacientes tiveram obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo (OTSVI) com compromisso hemodinâmico.
O gradiente valvar médio após o procedimento foi de 4 ± 2,2 mmHg. A regurgitação paravalvar foi leve ou “ausente” em todos os pacientes. A mortalidade por todas as causas em 30 dias foi de 29,7% (cardiovasculares: 12,5% e não cardíaca: 17,2%). 84% dos sobreviventes se encontravam em classe funcional I ou II em 30 dias (n = 25).
Conclusão
A substituição percutânea da válvula mitral com válvulas expansíveis com balão é factível mas associa-se a um importante número de complicações, constituindo-se em uma estratégia alternativa interessante para pacientes selecionados de alto risco cirúrgico.
Comentário editorial
Os autores apresentam a maior revisão conhecida até o momento de uma técnica promissora para tratar uma patologia que por si mesma leva a um elevado risco com cirurgia convencional. A série corresponde majoritariamente a pacientes nos quais a doença inicial foi a estenose da válvula mitral e que, em sua evolução, desenvolveram insuficiência com severa calcificação do anel.
Alguns dos aspectos técnicos desfavoráveis para esta técnica são a morfologia oval do anel mitral, o aparelho subvalvar, a interação com a via de saída do ventrículo esquerdo e com a válvula aórtica, o tamanho do anel e o fato de não existirem próteses especialmente desenhadas para esta terapêutica. Os autores escolheram próteses com certo grau de sobredimensão para diminuir a taxa de regurgitação periprotésica e mesmo assim não houve casos de ruptura do anel ou perfuração em toda a série. Com relação à regurgitação, tampouco houve casos de dito efeito adversos em grau moderado/severo.
O implante com cateteres de próteses valvares poderia ser uma alternativa terapêutica para pacientes com insuficiência mitral, severa calcificação do anel e risco cirúrgico muito alto ou proibitivo. É necessário ter muita evidência antes de adaptar este procedimento como padrão de tratamento neste grupo de pacientes.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.
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