Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro.
La perforación coronaria (PC) es una complicación rara pero seria de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) con una incidencia estimada del 0.5%. La entrada de sangre arterial en el espacio pericárdico puede ocasionar rápida elevación de las presiones intrapericárdicas y producir el colapso de las cavidades derechas (taponamiento) con el subsiguiente compromiso hemodinámico.
Históricamente, el drenaje quirúrgico era el tratamiento estándar para esta complicación, pero el desarrollo tecnológico como los stents recubiertos y la embolización con coils, entre otros, han permitido que muchas perforaciones sean tratadas en la sala de cateterismos.
Los casos publicados de perforación coronaria reportados no superan los 1.000 (la serie más grande tiene 124 casos). Dado el bajo número de eventos por serie publicada no ha sido posible examinar su real incidencia ni los factores relacionados o predisponentes en su aparición ni el resultado obtenido en estas intervenciones.
Para contestar estos interrogantes surge el presente estudio realizado sobre la base de datos de la Sociedad Británica de Intervenciones Cardiovasculares, que incluyó 527.121 PCI realizadas en Inglaterra y Gales durante los años 2006 y 2013. Los datos fueron recolectados en forma retrospectiva. Se realizó análisis multivariado y regresión logística de variables demográficas y relacionadas con la intervención en la búsqueda de predictores de perforación coronaria y su asociación con el resultado final.
Se reportaron 1.762 PC, lo que arroja una incidencia de 0.33%. Los pacientes con perforación coronaria fueron más frecuentemente mujeres y añosos, con mayor número de comorbilidades (hipertensión, hipercolesterolemia, infarto previo, enfermedad vascular periférica y disfunción ventricular).
El análisis multivariado identificó como predictores de perforación coronaria:
- La edad (OR 1.03;IC 95%,1.02-1.03;p<0.001).
- La cirugía de revascularización previa (OR 1.44;IC 95%,1.17-1.77;p<0.001).
- La PCI del tronco de coronaria izquierda (OR 1.54;IC 95%,1.21-1.96;p<0.001).
- La utilización de aterectomía rotacional (OR 2.37;IC 95% 1.80-3.11;p<0.001).
- Las PCI de oclusiones crónicas (OR 3.96 IC 95%,3.28-4.78;p<0.001).
Los factores asociados con menor riesgo de perforación coronaria fueron:
- El sexo masculino.
- Los pacientes diabéticos.
- La presentación con shock.
- La utilización de cutting balloon.
En cuanto a los resultados, los eventos cardíacos mayores intrahospitalarios fueron más frecuentes en el grupo que tuvo perforación coronaria (26% vs. 2% p<0.001). También la mortalidad a 30 días, al año y a los 5 años fue mayor en este grupo, así como los eventos no coronarios intrahospitalarios, como el sangrado mayor y el stroke. Un 14% de los pacientes con perforación coronaria presentó taponamiento cardíaco y el 3% necesitó cirugía de emergencia.
Los predictores de mortalidad a 30 días en pacientes con perforación coronaria fueron:
- La edad.
- Los pacientes con Diabetes Mellitus.
- Los pacientes con infarto previo.
- Los pacientes con insuficiencia renal, que tuvieron necesidad de soporte circulatorio o ventilatorio -en quienes se utilizaron inhibidores de las glicoproteínas IIbIIIa y se colocaron stents-.
Conclusión
La perforación coronaria es una complicación rara que se asocia fuertemente a un resultado desfavorable.
Comentario Editorial
El presente trabajo reporta la serie más grande analizada hasta la fecha de perforación coronaria. El volumen de la muestra permite analizar los factores asociados con su presentación y sus resultados. Sin duda, es muy importante conocer estos datos dado que la incidencia de esta complicación probablemente sea más frecuente conforme aumente el número de procedimientos y, sobre todo, la complejidad de los mismos.
Por otro lado, este trabajo no contempla cuáles fueron los mecanismos relacionados con la perforación coronaria (predilatación agresiva, perforaciones relacionadas con las guías, post dilatación etc.) ni la severidad de las mismas. Tampoco se analiza con qué estrategias intervencionistas fueron tratadas ni cómo estas medidas pueden interferir con el desenlace final.
Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Incidence, Determinants and Outcomes of Coronary Perforation During Percutaneous Coronary Intervention in the United Kingdom Between 2006 and 2013. Analysis of 527121 Cases From the British Cardiovascular Intervention Society Database
Referencia: Tim Kinnard et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Aug;9(8). pii: e003449.
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