Un análisis comprensivo de los eventos cerebrovasculares ocurridos en los mayores estudios randomizados y controlados de reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) mostró algunos datos interesantes, tanto sobre los factores de riesgo asociados al stroke como al momento en el que se producen.
En el estudio realizado por el Dr. Neal Kleiman se revisó la tasa de stroke y sus predictores en 3.687 pacientes incluidos en el CoreValve pivotal trial. La tasa de stroke al año post-implante con la válvula autoexpandible CoreValve fue del 8.4% con casi la mitad de los eventos ocurridos dentro de los primeros 10 días.
En un análisis similar al anterior, el Dr. Samir Kapadia revisó la tasa de stroke en 2.621 pacientes incluidos en el estudio PARTNER. La tasa de stroke para la válvula balón expandible Sapien fue del 3.3% a 30 días (el 85% de los eventos ocurrieron en la primera semana). Para los pacientes tratados por acceso femoral, la tasa fue del 3.8% a 30 días, 5.4% al año y del 6.9% a 3 años.
Lo que llama la atención es que ambos trabajos encontraron predictores diferentes de stroke.
Para la válvula autoexpandible CoreValve, los predictores pre-procedimiento incluyeron:
- Stroke previo.
- Accidente isquémico transitorio previo.
- Enfermedad vascular periférica.
- Bajo BMI.
- Historia de caídas en los 6 meses previos
Pero cabe aclarar que no incluyó el antecedente de cirugía de revascularización miocárdica.
Los predictores relacionados con el procedimiento fueron:
- El tiempo en sala.
- La utilización de marcapasos rápido en la valvuloplastia.
- La necesidad de reposicionar la prótesis.
Más allá de los 10 días, los mayores predictores fueron:
- La contextura física pequeña.
- La calcificación valvular.
- La historia de caídas.
La válvula balón expandible mostró factores diferentes.
- A mayor gradiente pico pre-procedimiento, mayor riesgo de stroke para el acceso femoral.
Fueron factores para el acceso transapical:
- La post dilatación.
- La estenosis aórtica pura sin insuficiencia.
- La falta de doble antiagregación.
Para los strokes ocurridos más allá de los 30 días resultaron factores de riesgo:
- La demencia.
- Menor tamaño valvular.
- Menor fracción de eyección.
- La fibrilación auricular.
Estos diferentes factores tal vez no indiquen necesariamente diferencias intrínsecas entre los dispositivos ya que ninguno de los dos estudios estuvieron bien diseñados para evaluar sistemáticamente el riesgo de stroke. Incluso las definiciones fueron diferentes entre ambos trabajos.
Ninguno de estos datos contraindicaría un procedimiento por el eventual riesgo de stroke, y menos permiten elegir entre un dispositivo y otro.
Títulos originales: Insights into timing, risk factors, and outcomes of stroke and transient ischemic attack after transcatheter aortic valve replacement in the PARTNER trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves) y Neurological events following transcatheter aortic valve replacement and their predictors: a report from the CoreValve trials.
Referencias: Kapadia S et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016; Epub ahead of print y Kleiman NS et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.
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