Los pacientes con lesiones sintomáticas de la arteria carótida interna se benefician de una intervención precoz. El tema de discusión es: ¿cuál intervención? La mayoría de los estudios que compararon la endarterectomía con la angioplastia carotídea son muy heterogéneos en cuanto al momento en que realizaron el procedimiento. Y este punto es fundamental para realizar las comparaciones, ya que no hay dudas de que el momento del procedimiento influye sobre los resultados posteriores.
Este trabajo investigó la asociación entre el momento del tratamiento (0-7 días o >7 días luego de un evento neurológico) y el riesgo de stroke y muerte a 30 días luego de los dos tratamientos posibles de revascularización (endarterectomía y angioplastia carotidea).
Fueron incluidos todos los pacientes de 4 estudios randomizados del “Carotid Stenosis Trialists Collaboration”. De los 4138 pacientes, una minoría recibió revascularización dentro de la semana del evento neurológico (14% de los que recibieron angioplastia y 11% de los que recibieron endarterectomía).
Entre estos pacientes tratados antes de los 7 días de los síntomas, aquellos que recibieron angioplastia tuvieron un riesgo mayor de stroke o muerte comparado con los que recibieron endarterectomía (8.3% vs 1.3%, RR 6.7; IC 95% de 2.1 a 21.9), y esto luego de ajustar por sexo, edad y severidad del síntoma neurológico original.
Para aquellos intervenidos luego de la primer semana la angioplastia también resultó más riesgosa, aunque con una diferencia menor que para aquellos intervenidos precozmente (7.1% vs 3.6%, RR 2.0; IC 95% de 1.5 a 2.7).
Conclusión
En este pool de trabajos randomizados que compararon la angioplastia carotidea con la endarterectomía en pacientes sintomáticos con lesiones de la carótida interna, la angioplastia mostró un riesgo peri procedimiento mayor, especialmente dentro de los 7 días del evento índice.
La cirugía precoz resultó más segura para prevenir futuros strokes en este grupo de pacientes.
Comentario editorial
Los resultados de los estudios que evaluaron el tratamiento médico mostraron una significativa reducción de eventos con aspirina, clopidogrel y estatinas. Sin embargo, esto no es suficiente. El mejor tratamiento médico se debe asociar a la revascularización precoz. La pregunta es ¿cuál revascularización?
Un análisis reciente de más de 56.000 pacientes del registro Alemán con lesiones severas sintomáticas en la carótida interna no mostró diferencias entre aquellos operados muy precozmente (dentro de las 48 hs) y después (riesgo de stroke y muerte entre el día 0-2 del 3%, entre el día 3-7 del 2.5%, entre el día 8-14 del 2.6% y más allá del día 14 del 2.3%).
En ningún trabajo randomizado grande se utilizó el momento del tratamiento como un criterio de randomización, por lo que hay que conformarse con los análisis “post hoc” que compararon las dos estrategias.
Las diferencias entre los hallazgos del CREST y los otros 3 estudios randomizados (EVA-3S, ICSS y SPACE) podrían deberse a la diferente estratificación del tiempo, por lo que la pregunta sobre cuál es el mejor tratamiento en pacientes sintomáticos parece no tener respuesta definitiva, aunque, por ahora, la cirugía lleva la delantera.
Título original: Early Endarterectomy Carries a Lower Procedural Risk Than Early Stenting in Patients With Symptomatic Stenosis of the Internal Carotid Artery. Results From 4 Randomized Controlled Trials.
Referencia: Barbara Rantner et al. Stroke. 2017;48:00-00 (Epub ahead of print).
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