A endarterectomia precoce parece superior à angioplastia carotídea em pacientes sintomáticos

Os pacientes com lesões sintomáticas da artéria carotídea interna são beneficiados com uma intervenção precoce. O tema de discussão é: qual a melhor intervenção? A maioria dos estudos que compararam a endarterectomia com a angioplastia carotídea são muito heterogêneos quanto ao momento em que realizaram o procedimento, e este é um ponto crucial para realizar as comparações, já que não há dúvida de que o momento do procedimento influi nos resultados posteriores.

Este trabalho investigou a associação entre o momento do tratamento (0-7 dias ou > 7 dias após um evento neurológico) e o risco de AVC e morte em 30 dias após os dois tratamentos possíveis de revascularização (endarterectomia e angioplastia carotídea).

Foram incluídos todos os pacientes de 4 estudos randomizados do “Carotid Stenosis Trialist Collaboration”. Dos 4.138 pacientes, uma minoria recebeu revascularização na mesma semana do evento neurológico (14% dos que receberam angioplastia e 11% dos que receberam endarterectomia).

Entre esses pacientes tratados antes dos 7 dias dos sintomas – e após o ajuste por sexo, idade e severidade do sintoma neurológico original –, os que receberam angioplastia tiveram um risco maior de AVC ou morte comparando-se com os que receberam endarterectomia (8,3% vs. 1,3%, RR 6,7; IC 95% de 2,1 a 2,9).

Para os pacientes que receberam intervenção na primeira semana após a realização da angioplastia, esta também foi mais arriscada, embora com uma diferença menor que para os que receberam intervenção precocemente (7,1% vs. 3,6%; RR 2,0; IC 95% de 1,5 a 2,7).

Conclusão

Neste conjunto de trabalhos randomizados que compararam a angioplastia carotídea com a endarterectomia em pacientes sintomáticos com lesões da carótida interna, a angioplastia mostrou um risco periprocedimento maior, especialmente dentro dos 7 dias do evento índice. A cirurgia precoce foi mais segura para prevenir futuros AVC neste grupo de pacientes.

Comentário editorial

Os resultados dos estudos que avaliaram o tratamento médico mostraram uma significativa redução de eventos com aspirina, clopidogrel e estatinas. Contudo, tais resultados não são suficientes. O melhor tratamento médico deve se associar à revascularização precoce. A pergunta é: a que tipo de revascularização?

Uma análise recente do registro alemão de mais de 56.000 pacientes com lesões severas sintomáticas na carótida interna não mostrou diferenças entre aqueles que são operados muito precocemente (dentro das 48 horas) e depois (risco de AVC e morte entre os dias 0-2 de 3%, entre os dias 3-7 de 2,5%, entre os dias 8-14 de 2,6% e para além do dia 14 de 2,3%).

Em nenhum trabalho randomizado de grande envergadura o momento do tratamento foi utilizado como um critério de randomização, motivo pelo qual temos que nos conformar com os resultados post hoc que compararam as duas estratégias.

As diferenças entre os achados do CREST e os outros 3 estudos randomizados (EVA-3S, ICSS e SPACE) poderiam se dever à diferente estratificação do tempo, motivo pelo qual a pergunta sobre qual é o melhor tratamento em pacientes sintomáticos parece não ter resposta definitiva, embora, por enquanto, a cirurgia ganhe a batalha.

Título original: Early Endarterectomy Carries a Lower Procedural Risk Than Early Stenting in Patients With Symptomatic Stenosis of the Internal Carotid Artery. Results From 4 Randomized Controlled Trials.

Referência: Barbara Rantner et al. Stroke. 2017;48:00-00 (Epub ahead of print).

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