Gentileza del Dr. Carlos Fava.
En la actualidad las angioplastias de tronco coronarias (ATC) en oclusiones crónicas totales (CTO) debido a reestenosis (CTO ISR) representan entre el 5-25%. Esto genera un nuevo y verdadero desafío, ya que por lo general las CTO se asocian a problemas relacionados al stent (fracturas, falta de expansión, telescopado, deformación), excesiva tortuosidad, calcificaciones severas, lesiones en tándem posteriores a la CTO y lesiones aorto-ostiales, existiendo poca evidencia acerca de sus resultados y evolución.
En el presente estudio se incluyeron 233 pacientes que presentaban CTO ISR. El éxito de los procedimientos se dio en 192 casos (82.4%).
Las poblaciones fueron similares: la edad media fue de 62 años, (la mayoría hombres), 40% eran diabéticos, 6% tenía CRM previa, 10% con enfermedad vascular periférica, 5% con ACV previo. La CTO en DA fue del 34%, CD 47%, CX 18%. La longitud fue de 28 mm, 16% de calcificación severa, 22% tortuosidad moderada/severa, 37% colaterales en puente, 44% J-CTO >3, 13% ostiales.
El fracaso en la recanalización fue mayor en la CTO con un J-CTO score >3, en la CX y en lesiones ostiales.
El acceso femoral fue más común en el grupo en que fue exitosa (92% vs. 80% p=00.03), con una alta tendencia a la utilización de catéteres 8F. El approach anterógrado fue el más utilizado (94%). Durante el procedimiento las complicaciones fueron del 9.7% (5.2% disección coronaria y 4.7% perforación coronaria sin taponamiento).
El seguimiento se realizó a 20 meses. No hubo diferencia en MACE (19%), pero en el grupo en el que falló el procedimiento fue mayor la mortalidad cardíaca (8.3% vs. 3%), la mortalidad de cualquier causa (11.4% vs. 4.7% p=0.09) y la necesidad de CRM (13.7% vs. 1.7%). En el grupo en donde la recanalización fue exitosa, el TLR fue de 15%, la re-oclusión 6% y la trombosis definitiva/probable 1.8%.
Conclusión
El tratamiento percutáneo de las CTO ISR en la práctica contemporánea muestra una alta tasa de éxito con buen resultado a largo plazo. Los predictores angiográficos y del procedimiento identificados quizás contribuyan a una mejoría en la evolución del procedimiento a través de una mejor selección de los pacientes.
Comentario
Este es uno de los pocos estudios que analiza las CTO ISR en forma pura. Seguramente en el futuro se incrementen y representen un subgrupo que requerirá una estrategia diferente a la tradicional CTO.
Lo más importante de este análisis es que la ATC exitosa sobre una CTO ISR demostró una disminución importante sobre la muerte cardíaca. Esto posiblemente se deba a que se trataron pacientes con intervenciones previas, a diferencia de lo que ocurre cuando enfrentamos una CTO pura.
Además, la tasa de éxito se fue incrementando con el tiempo (seguramente por la curva de aprendizaje) y sin utilizar en todos los pacientes los DES. De todas maneras, los resultados en el seguimiento son buenos.
Una de las limitantes es que se sigue utilizando el acceso femoral y una alta tasa de uso de catéteres 8F. Posiblemente, en el futuro se puedan realizar mediante acceso radial con los introductores dedicados radiales (Glidesheath Slender u otros similares) y catéteres de menor diámetro.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions caused by in-stent restenosis: procedural results and long-term clinical outcomes in the TORO (Spanish registry of chronic Total occlusion secondary to an occlusive in-stent RestenOsis) multicentre registry.
Referencia: Jose M. de la Torre Hernandez, et al. EuroIntervention 2017;13:e219-226.
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