El éxito de la angioplastia sobre las CTO por reestenosis disminuye la mortalidad cardíaca

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

El éxito de la angioplastia sobre las CTO por reestenosis disminuye la mortalidad cardíacaEn la actualidad las angioplastias de tronco coronarias (ATC) en oclusiones crónicas totales (CTO) debido a reestenosis (CTO ISR) representan entre el 5-25%. Esto genera un nuevo y verdadero desafío, ya que por lo general las CTO se asocian a problemas relacionados al stent (fracturas, falta de expansión, telescopado, deformación), excesiva tortuosidad, calcificaciones severas, lesiones en tándem posteriores a la CTO y lesiones aorto-ostiales, existiendo poca evidencia acerca de sus resultados y evolución.

 

En el presente estudio se incluyeron 233 pacientes que presentaban CTO ISR. El éxito de los procedimientos se dio en 192 casos (82.4%).

 

Las poblaciones fueron similares: la edad media fue de 62 años, (la mayoría hombres), 40% eran diabéticos, 6% tenía CRM previa, 10% con enfermedad vascular periférica, 5% con ACV previo. La CTO en DA fue del 34%, CD 47%, CX 18%. La longitud fue de 28 mm, 16% de calcificación severa, 22% tortuosidad moderada/severa, 37% colaterales en puente, 44% J-CTO >3, 13% ostiales.

 

El fracaso en la recanalización fue mayor en la CTO con un J-CTO score >3, en la CX y en lesiones ostiales.

 

El acceso femoral fue más común en el grupo en que fue exitosa (92% vs. 80% p=00.03), con una alta tendencia a la utilización de catéteres 8F. El approach anterógrado fue el más utilizado (94%). Durante el procedimiento las complicaciones fueron del 9.7% (5.2% disección coronaria y 4.7% perforación coronaria sin taponamiento).

 

El seguimiento se realizó a 20 meses. No hubo diferencia en MACE (19%), pero en el grupo en el que falló el procedimiento fue mayor la mortalidad cardíaca (8.3% vs. 3%), la mortalidad de cualquier causa (11.4% vs. 4.7% p=0.09) y la necesidad de CRM (13.7% vs. 1.7%). En el grupo en donde la recanalización fue exitosa, el TLR fue de 15%, la re-oclusión 6% y la trombosis definitiva/probable 1.8%.

 

Conclusión

El tratamiento percutáneo de las CTO ISR en la práctica contemporánea muestra una alta tasa de éxito con buen resultado a largo plazo. Los predictores angiográficos y del procedimiento identificados quizás contribuyan a una mejoría en la evolución del procedimiento a través de una mejor selección de los pacientes.

 

Comentario

Este es uno de los pocos estudios que analiza las CTO ISR en forma pura. Seguramente en el futuro se incrementen y representen un subgrupo que requerirá una estrategia diferente a la tradicional CTO.

 

Lo más importante de este análisis es que la ATC exitosa sobre una CTO ISR demostró una disminución importante sobre la muerte cardíaca. Esto posiblemente se deba a que se trataron pacientes con intervenciones previas, a diferencia de lo que ocurre cuando enfrentamos una CTO pura.

 

Además, la tasa de éxito se fue incrementando con el tiempo (seguramente por la curva de aprendizaje) y sin utilizar en todos los pacientes los DES. De todas maneras, los resultados en el seguimiento son buenos.

 

Una de las limitantes es que se sigue utilizando el acceso femoral y una alta tasa de uso de catéteres 8F. Posiblemente, en el futuro se puedan realizar mediante acceso radial con los introductores dedicados radiales (Glidesheath Slender u otros similares) y catéteres de menor diámetro.

 

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

 

Título original: Percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions caused by in-stent restenosis: procedural results and long-term clinical outcomes in the TORO (Spanish registry of chronic Total occlusion secondary to an occlusive in-stent RestenOsis) multicentre registry.

Referencia: Jose M. de la Torre Hernandez, et al. EuroIntervention 2017;13:e219-226.


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