Los resultados del estudio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multi-vessel Disease) demostraron una menor tasa de eventos en pacientes diabéticos con enfermedad estable de múltiples vasos randomizados a cirugía de revascularización miocárdica en comparación con la angioplastia. La cirugía incluso mostró una reducción de la mortalidad en el límite de la significancia (p=0.049).
Si bien los trabajos randomizados y con estrictos protocolos tienen una gran validez intrínseca, aplicar sus resultados en el mundo real puede ser más difícil (como por ejemplo a la madrugada y en el contexto de un síndrome coronario agudo).
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El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto del tipo de revascularización (angioplastia con stents farmacológicos o cirugía) en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos cursando un síndrome coronario agudo (excluyendo por supuesto aquellos con supradesnivel del segmento ST).
Se evaluó la base de datos de la Columbia Británica de todos los pacientes diabéticos que recibieron revascularización entre el 2007 y el 2014 (n=4661, de los cuales 2947 cursaban un síndrome coronario agudo sin ST).
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El end point primario fue el clásico combinado de muerte, infarto y stroke (MACCE) utilizando un ajuste multivariado y propensity score.
A 30 días post revascularización los eventos fueron menores con cirugía en los pacientes agudos (OR 0.49, IC 95% 0.34 a 0.71), mientras que no se observaron diferencias entre ambas estrategias en este período de tiempo para la cohorte de pacientes estables.
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En un seguimiento medio a 3.3 años (31 días a 5 años) el beneficio de la cirugía ya no se vio afectado por el tipo de cuadro clínico. Los eventos con la cirugía fueron menores tanto en pacientes agudos (OR 0.67, IC 95% 0.55 a 0.81) como en pacientes estables (OR 0.55, IC 95% 0.40 a 0.74).
Conclusión
Los pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos que se presentan cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST tienen menos eventos combinados con cirugía que con angioplastia.
Comentario editorial
En el seguimiento a largo plazo todos los componentes del end point primario fueron significativamente más bajos con cirugía incluyendo una reducción relativa del 52% en mortalidad de cualquier causa.
Esta cohorte de pacientes resultó más añosa, con más comorbilidades y con peor función ventricular que la población del FREEDOM, pero con una menor tasa de lesión de 3 vasos (43% vs 83%).
Sin embargo, parece caprichoso comparar este trabajo con el FREEDOM, donde la randomización equiparó cualquier diferencia.
En este trabajo hubo diferencias clínicas y angiográficas significativas entre ambas estrategias de tratamiento. Era esperable que la población que recibió angioplastia de un trabajo de la vida real fuera más añosa, con más comorbilidades, con menor fracción de eyección, etc. Los autores utilizaron varias herramientas estadísticas para equiparar estas diferencias, pero es obvio que sin un estudio randomizado va a ser difícil llegar a conclusiones definitivas.
Título original: Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization in Patients With Diabetes and Acute Coronary Syndromes.
Referencia: Krishnan Ramanathan et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2995–3006.
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