La aspirina incrementa el sangrado sin ningún beneficio isquémico, pero una tendencia a más “stent trombosis” con el placebo garantizan más estudios.
Los pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación y angioplastia coronaria con stent y continúan con aspirina presentan un riesgo incrementado de sangrado sin beneficio isquémico alguno.
El uso de un anticoagulante vía oral (VO) no antagonista de la vitamina K (NOAC) como el apixaban podría reducir el riesgo de sangrado y las hospitalizaciones comparado con los clásicos inhibidores de la vitamina K. Para responder esta pregunta, el estudio AUGUSTUS randomizó 4614 pacientes.
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Este trabajo tuvo algunas particularidades: incluyó pacientes cursando un síndrome coronario agudo tratados médicamente (sin angioplastia) y tuvo un diseño de 2 por 2 para responder de manera independiente 2 preguntas.
La aspirina como parte del triple esquema ha ido quedando de lado desde la publicación del WOEST. Sin embargo, faltaba más evidencia; el WOEST fue un estudio abierto con solo 573 pacientes que utilizó Warfarina.
Al ver toda la información que tenemos hoy, en los pacientes anticoagulados que reciben angioplastia la respuesta parece ser “menos es más”.
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El apixaban mostró un mejor perfil de seguridad con el clopidogrel, y este esquema es probablemente suficiente para la mayoría, y tal vez la estrategia por default.
El AUGUSTUS incluyó 4614 pacientes de 33 países que habían recibido angioplastia o habían recibido internación por un síndrome coronario agudo. Todos estaban bajo tratamiento con un inhibidor del receptor P2Y12 y fueron randomizados a recibir apixaban o un inhibidor de la vitamina K y además randomizados a aspirina o placebo durante 6 meses.
El sangrado mayor o clínicamente relevante (end point primario) fue menos común con apixaban (10.5% vs 14.7%; HR 0.69; IC 95% 0.58-0.81). Adicionalmente, la aspirina resultó en una mayor tasa de sangrado comparado con el placebo (16.1% vs 9.0%; HR 1.89; IC 95% 1.59-2.24).
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Por otro lado, el apixaban tuvo ventajas en hospitalizaciones y muerte (23.5% vs 27.4%; HR 0.83; IC 95% 0.74-0.93).
No se observaron diferencias en eventos isquémicos en ninguna de las ramas del trabajo.
Títulor original: Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation.
Referencia: Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019; Epub ahead of print.
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