Este nuevo consenso publicado esta semana en J Am Coll Cardiol nos da un algoritmo de tratamiento sobre cómo manejar los trastornos de conducción luego del implante de una válvula aórtica por catéter. Este consenso tiene la intención de reducir las potenciales muertes por trastornos de conducción post TAVI y, a la vez, reducir los implantes de marcapasos permanentes innecesarios.
Este documento es un gran paso al frente para dar algún tipo de guía en estos pacientes donde en los últimos años todo se ha manejado de manera caprichosa y con muchas disparidades entre los estudios randomizados y la práctica clínica diaria.
En la confección del documento participó un grupo multidisciplinario de cardiólogos intervencionistas, electrofisiólogos y cirujanos.
Primero se realiza una clasificación de los posibles trastornos de conducción en 5 grupos:
Intra-procedimiento esta guía recomienda monitoreo contínuo, acceso venoso con marcapasos transitorio, evitar la predilatación de ser posible, considerar el tipo de válvula que tenga menor riesgo de trastornos de conducción y minimizar la profundidad del implante.
Para el grupo 1 el marcapasos transitorio puede ser removido inmediatamente luego del procedimiento y 24h de monitoreo son suficientes. Si a las 24h el electrocardiograma no presenta nuevos cambios el paciente puede ser dado de alta.
El grupo 2 debe permanecer con marcapasos transitorio por al menos 24h, y puede ser dado de alta luego de al menos otras 24h adicionales de monitoreo.
Para los bloqueos de alto grado y los bloqueos completos debe implantarse un marcapasos definitivo pero cualquier otro cambio en el electrocardiograma luego de 2 días de monitoreo reclasifica al paciente en el grupo 3.
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El marcapasos transitorio debe ser mantenido por 24h en el grupo 3, si el electrocardiograma vuelve al basal o no aparecen nuevos cambios luego de otras 24h de monitoreo contínuo el paciente puede ser dado de alta. Si aparecieran nuevos cambios el marcapasos transitorio debe ser mantenido por 24h adicionales y pensar que estos pacientes, en los cuales el electrocardiograma continúa evolucionando en las primeras 48h, tienen un alto riesgo de bloqueo completo, por lo que deben ser manejados agresivamente.
Para los grupos 4 y 5 el marcapasos transitorio debe ser mantenido por 24h seguido de otras 24h adicionales de monitoreo contínuo si el bloqueo resuelve.
Un bloqueo de rama izquierda nuevo con QRS muy ancho o que se sumen más cambios al nuevo bloqueo de rama izquierda determina que estos pacientes tienen un alto riesgo de bloqueo completo por lo que también deben ser manejados agresivamente.
El manejo agresivo se entiende de diferentes maneras de acuerdo con los expertos y varía desde otorgar el alta con monitoreo ambulatorio hasta el implante profiláctico de un marcapasos definitivo. Un algoritmo intermedio sería guiar la necesidad de marcapasos definitivo con un estudio electrofisiológico.
Varios expertos consideraron que es muy difícil dar una guía general cuando hay tantas variables en juego como la anatomía de cada paciente, la experiencia de cada operador y el tipo de válvula utilizado, sin embargo, este documento es lo mejor que tenemos por el momento.
Título original: Management of conduction disturbances associated with transcatheter aortic valve replacement: JACC scientific expert panel.
Referencia: Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1086-1106.
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