Este novo consenso publicado nesta semana no J Am Coll Cardiol nos dá um algoritmo de tratamento sobre como manejar os transtornos de condução após o implante de uma válvula aórtica por cateter. Este consenso tem a intenção de reduzir as potenciais mortes por transtornos de condução pós-TAVI e, ao mesmo tempo, reduzir os implantes de marca-passo permanentes desnecessários.
Este documento é um grande passo para proporcionar algum tipo de diretriz em relação a estes pacientes, considerando que nos últimos anos o manejo foi volúvel e com muitas disparidades entre os estudos randomizados e a prática clínica diária.
Um grupo multidisciplinar de cardiologistas intervencionistas, eletrofisiologistas e cirurgiões participou da confecção do documento.
Primeiro faz-se uma classificação dos possíveis transtornos de condução em 5 grupos:
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Esta diretriz recomenda, intraprocedimento, monitoramento contínuo, acesso venoso com marca-passo transitório, sempre que possível evitar a pré-dilatação, considerar o tipo de válvula que tenha menor risco de transtornos de condução e minimizar a profundidade do implante.
Para o grupo 1 o marca-passo transitório pode ser removido imediatamente após o procedimento e 24 horas de monitoramento são suficientes. Se após 24 horas o eletrocardiograma não apresentar novas alterações, o paciente pode receber alta.
O grupo 2 deve permanecer com marca-passo transitório por ao menos 24 horas, e pode receber alta após ao menos outras 24 horas adicionais de monitoramento.
Para os bloqueios de alto grau e os bloqueios completos deve ser implantado um marca-passo definitivo, mas qualquer outra alteração no eletrocardiograma após 2 dias de monitoramento reclassificará o paciente para o grupo 3.
O marca-passo transitório deve ser mantido por 24 horas no grupo 3, se o eletrocardiograma voltar ao basal ou não aparecerem novas alterações após outras 24 horas de monitoramento contínuo o paciente poderá receber alta. Se aparecerem novas alterações o marca-passo transitório deverá ser mantido por mais 24 horas, levando-se sempre em consideração que estes pacientes cujo eletrocardiograma continua evoluindo nas primeiras 48 horas têm um alto risco de bloqueio completo, motivo pelo qual devem receber tratamento agressivo.
Para os grupos 4 e 5 o marca-passo transitório deve ser mantido por 24 horas com mais 24 horas de monitoramento contínuo se o bloqueio se resolver.
Um novo bloqueio do ramo esquerdo com QRS muito largo ou que não somarem mais alterações no novo bloqueio do ramo esquerdo determinará que estes pacientes têm um alto risco de bloqueio completo, motivo pelo qual também deverão receber tratamento agressivo.
O tratamento agressivo pode ser entendido de diferentes maneiras, de acordo com os especialistas, e tanto engloba dar alta com monitoramento ambulatorial como o implante profilático de um marca-passo definitivo. Um algoritmo intermediário seria guiar a necessidade de marca-passo definitivo com um estudo eletrofisiológico.
Vários especialistas consideram que é muito difícil elaborar uma diretriz geral quando há tantas variáveis em jogo como a anatomia de cada paciente, a experiência de cada operador e o tipo de válvula utilizado. No entanto, este documento é o melhor que temos por agora.
Título original: Management of conduction disturbances associated with transcatheter aortic valve replacement: JACC scientific expert panel.
Referência: Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1086-1106.
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