Esta nueva revisión publicada recientemente en BMJ cuestiona el beneficio de las estatinas en prevención primaria de pacientes de bajo riesgo. Los autores argumentan que las estatinas deberían ser indicadas con mayor precaución en prevención primaria considerando que su beneficio absoluto es casi marginal en pacientes de bajo riesgo.
Los cambios en las guías europeas se han traducido en una gran expansión de los pacientes elegibles para esta terapia. Para 1987 aproximadamente un 8% de los pacientes mayores de 50 años tenían indicación de recibirlas, mientras que en las nuevas guías este porcentaje alcanza el 60% para la misma población. Como resultado de esta gran expansión en su indicación el número necesario a tratar (NNT) también aumentó. Para reducir un evento cardiovascular mayor en la población de bajo riesgo era necesario tratar a 40 pacientes en 1987 mientras que en las nuevas guías es necesario tratar a 400. Esto tiene un enorme costo para los sistemas de salud, incluso cuando el costo de las estatinas haya caído dramáticamente en los últimos años.
Este debate se produjo a ambos lados del Atlántico. En 2018 las guías de la ACC/AHA enfatizaron la necesidad de discutir con el paciente los pros y los contras de la prevención primaria con estatinas, especialmente en la población de bajo riesgo. Esta decisión tomada en conjunto con el paciente debía incluir el control de los factores de riesgo mayores, los beneficios del cambio del estilo de vida, el potencial de interacciones medicamentosas y, por supuesto, los costos monetarios. Las preferencias del paciente fueron incluidas de manera definitiva en el algoritmo de decisión.
Para esta revisión publicada en BMJ los investigadores incluyeron todos los estudios randomizados publicados desde 1995. Globalmente, las estatinas reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa (RR 0.91; IC 95% 0.85-0.97), muerte cardiovascular (OR 0.85; IC 95% 0.77-0.95) y eventos cardiovasculares mayores (RR 0.75; IC 95% 0.70-0.80). Este beneficio en la población general varía mucho dependiendo del riesgo basal de los pacientes.
En los pacientes de bajo riesgo las estatinas no tienen impacto en la mortalidad, aunque si son capaces todavía de reducir los eventos coronarios en aproximadamente un 40%.
Cuando el análisis incluye solo a las mujeres no se observa reducción del riesgo en mortalidad de cualquier causa.
La espectacular reducción de eventos en términos relativos puede ocultar una muy pequeña reducción en términos absolutos en los pacientes de bajo riesgo y especialmente en mujeres jóvenes.
Puesto en un ejemplo práctico, un paciente con un riesgo cardiovascular a 10 años menor al 5% (muy bajo) podría reducir la chance de morir por enfermedad cardiovascular en un 20% con las estatinas, pero el intervalo de confianza es muy amplio, tanto que podría llegar de una reducción del riesgo del 57% hasta un aumento del mismo del 47%.
Título original: Statins for primary prevention of cardiovascular disease.
Referencia: Byrne P et al. BMJ. 2019;367:l5674.
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