Varias sociedades de los Estados Unidos (AHA entre otras) han respondido a la pregunta de muchos médicos que se encuentran en la primera línea sobre cuál es la estrategia ideal para tratar los infartos agudos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) durante la pandemia por Covid-19.
Este documento intenta asegurar a los pacientes cursando un STEMI que puedan recibir el tratamiento adecuado que ha demostrado salvar vidas mientras, a la vez, se pueda minimizar el riesgo de exposición a la infección, tanto para los pacientes como para el personal de salud.
En épocas normales los sistemas de atención eran permanentemente auditados para poder acortar los tiempos hasta la estrategia de reperfusión. Esto se ha roto durante la pandemia, tanto el cumplimiento de los tiempos como el registro de éstos y sus auditorias.
Las demoras son esperables en todas las etapas de un infarto, desde la decisión del paciente a consultar por sus síntomas hasta conseguir un flujo TIMI III.
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Los hospitales de todas partes del mundo están reportando una menor consulta en los servicios de emergencia por síntomas compatibles con STEMI. Probablemente, el miedo al contagio este jugando un papel importante en la población.
Alertar a la población para que se comuniquen con los servicios de emergencia
Parece que las autoridades están completamente abocadas al Covid-19. Es entonces responsabilidad de los cardiólogos alertar a la población de que ante síntomas y signos compatibles con un síndrome coronario agudo llamen inmediatamente al servicio de emergencia (esto es extensivo también a los strokes). Los pacientes deben sentirse tranquilos de que todas las medidas de bioseguridad van a ser tomadas.
Servicios de emergencia y atención pre-hospitalaria
Dentro del triage habitual que realizan de manera telefónica los servicios de emergencia sobre los síntomas que padece el paciente (en este caso los de STEMI) también debe realizarse un cuestionario buscando síntomas de Covid-19, tanto en el paciente como en otros miembros de la familia. Esta información va a ser de gran utilidad para ingresar al domicilio, aunque los que acudan deberán portar todos los elementos de protección personal como si se tratara de un paciente Covid-19.
El electrocardiograma de 12 derivaciones debe realizarse lo antes posible, interpretarlo y comunicar los resultados (al igual que la probabilidad de que el paciente se encuentre infectado) al servicio de emergencia que lo recibirá.
Cuando el diagnóstico de STEMI está claro debería realizarse la activación pre-hospitalaria del servicio de hemodinamia para acortar los tiempos. Esto parece difícil de sostener en esta época, especialmente teniendo en cuenta que la infección por Covid-19 puede simular casi todos los signos y síntomas cardíacos.
Departamento de Emergencias
Para aquellos pacientes que se presenten al servicio de Emergencias por sus propios medios debe realizarse un triage sobre el riesgo de encontrarse infectado para atenderlos en las áreas designadas (áreas para pacientes sospechosos o confirmados y áreas para pacientes negativos).
El test rápido para Covid-19 no debe retrasar la angioplastia primaria para aquellos con un STEMI claro. En aquellos que generen dudas el ecocardiograma transtorácico puede ser de utilidad al confirmar un movimiento anormal de la cara que se corresponde con el electrocardiograma. Si el paciente requiere intubación o se sospecha que puede necesitarla es preferible tener un bajo umbral y realizar el procedimiento antes de llevar el paciente a la sala de cateterismos.
Para aquellos con un STEMI claro que no puedan acceder a angioplastia primaria dentro de los 120 minutos deben recibir trombolíticos.
Mientras el sistema de salud no colapse, la angioplastia primaria debe seguir siendo la estrategia de reperfusión de elección dado su mayor capacidad para conseguir flujo TIMI III, menor tasa de re infarto, menor tasa de stroke y menor mortalidad. En época de pandemia hay que sumar la ventaja del diagnóstico de certeza frente a un paciente que puede estar infectado y con síntomas que estén simulando un STEMI.
Sala de Cateterismo
El personal de la sala de cateterismos debe estar familiarizado con los elementos de protección personal para poder colocarse todo y sacarse todo (en este paso está el mayor riesgo de contaminación) de manera segura y rápida.
De ser posible tiene que haber una sala designada para pacientes Covid-19 positivos con el stock esencial para tratar un STEMI. La presión negativa dentro de la sala es ideal (aunque pocas veces disponible), dejar pasar una hora antes de comenzar la limpieza para que precipiten los aerosoles e idealmente no utilizar la sala en las próximas 4 a 6 horas. Dado que entre el 25 y el 50% de los pacientes infectados por Covid-19 son asintomáticos, el personal debe considerar a todos los pacientes como positivos.
Cuidados en el Hospital post reperfusión
Realizar un triage para dirigir los pacientes a las unidades adecuadas (Covid-19 positivos o negativos) es fundamental luego de completada la angioplastia.
Los casos no complicados pueden ser internados en áreas de cuidados intermedios para preservar el recurso de cuidados críticos para cuando sea indispensable. Todas las medicaciones como una evaluación de la función ventricular siguen dentro del cuidado estándar. Si las camas del hospital estuvieran muy demandadas, se puede considerar el alta a las 24-48 hs post angioplastia en casos no complicados.
Cuidados en el Domicilio
La adherencia a las guías sigue vigente en la pandemia. Solo que se debe tratar de implementar la telemedicina para que las consultas presenciales sean lo menos frecuente posibles. La telemedicina tiene la ventaja de tener acceso a los familiares que pueden haber tenido prohibido acompañar al paciente durante la internación o recibir informes.
Rehabilitación cardíaca
El hecho de quedarse en el domicilio va a impactar inevitablemente en las oportunidades de rehabilitación. Sin embargo, este pendiente tiene que “seguir en la agenda” para cuando pase el pico de la pandemia.
circulation-aha-120-048180Título original: Temporary Emergency Guidance to STEMI Systems of Care During the COVID-19 Pandemic: AHA’s Mission: Lifeline.
Referencia: Alice K. Jacobs et al. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048180.
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